Gastroenterologie: Vorwurf mangelnder Befunderhebung als Folge unzureichender Dokumentation
Marzena SickingDie ordnungsgemäße und vollständige Dokumentation eines medizinischen Sachverhalts ist für Fragen der ärztlichen Haftung elementar und gewinnt in juristischer Hinsicht immer mehr an Bedeutung. Das zeigt auch ein aktueller Fall.
In dem verhandelten Fall ging es um einen Patienten, der von seiner Hausärztin an eine Gastroenterologin mit „Verdacht auf Colitis“ überwiesen wurde. Allerdings zeigten weder die körperliche Untersuchung noch die Blutwerte zeigten auffällige Befunde, auch Auffälligkeiten im Stuhl wurden vom Patienten verneint. Eine Magenspiegelung ergab lediglich eine Refluxösophagitis.
Ein Jahr kam der Patient wieder, da er Blut im Stuhl hatte. Eine Koloskopie ergab einen bösartigen Tumor im Enddarm. Wie sich im weiteren Verlauf herausstellte, hatte dieser bereits Metastasen in der Lunge gebildet.
Der Patient verklagte die Gastroenterologin und warf ihr vor, bei der Untersuchung im Vorjahr geschlampt bzw. nicht alle notwendigen Untersuchungen durchgeführt zu haben. Er habe damals bereits auf Blut im Stuhl hingewiesen, weshalb eine Coloskopie hätte veranlasst werden müssen. Dass die Ärztin nach Auffälligkeiten im Stuhl gefragt hatte und er diese verneint hatte, bestritt der Patient. Der kranke Mann verstarb drei Jahre nach der Diagnose und hinterließ zwei unterhaltsberechtigte Angehörige, die die Klage fortführten, und zwar mit Erfolg.
Entscheidung
Dem Schadensersatzanspruch der hinterbliebenen Angehörigen gab das zuständige Gericht statt. Ausschlaggebend für die Verurteilung war nach Angaben der Richter die lückenhafte Dokumentation der Ärztin. So hätte sowohl die Frage nach Blut im Stuhl als auch die Antwort des Patienten hierauf dokumentiert werden müssen. Dies umso mehr, da auf der Überweisung der Verdacht auf Colitis bereits geäußert worden war. Da die Ärztin nicht nachweisen konnte, bei der Erstkonsultation die Frage nach Auffälligkeiten im Stuhl gestellt und damit alle erforderlichen Befunde erhoben zu haben, musste sie haften.
Zwar dient die ärztliche Dokumentation in erster Linie der Sicherung der Therapie, doch auch die haftungsrechtliche Bedeutung der Dokumentation sollte nicht unterschätzt werden. Wird dem Arzt mangelnde Befunderhebung vorgeworfen, liegt die Beweislast bei ihm. Eine lückenlose Dokumentation hilft glaubhaft darzulegen, dass alle erforderlichen Befunde erhoben und Behandlungsmaßnahmen ergriffen wurden. Ansonsten gilt vor Gericht: Was nicht dokumentiert wurde, ist auch nicht passiert.