Qualitätsmanagement in der Arztpraxis

Bloß ein Berg Papier oder ein echtes Steuerungsinstrument? Das Qualitätsmanagement (QM) fußt auf dem Grundsatz, Gutes noch besser zu machen. Der Anforderungskatalog wirkt nur so lange trocken und staubig, wie er graue Theorie ist. Machen Sie sich die nackten Buchstaben auf dem Papier zu eigen. Verwandeln Sie ein QM-System in Ihr QM-System, indem Sie analysieren, in welchem Bereich Ihrer Arztpraxis es noch am meisten hakt.

Definieren Sie die häufigsten Fehler und Beinahefehler und führen Sie über ein Quartal eine Strichliste. Mit dem Bereich, der sich dabei am meisten aufdrängt, beginnen Sie. Nichts motiviert mehr, als zu beobachten, wie sich etwas wirklich zum Besseren wendet. Eine weitere Möglichkeit ist die Festlegung eines Prozentsatzes, um den man etwa Präventionsleistungen steigern möchte. Ob dieses Ziel erreicht wurde, gleichen Sie nach einem Jahr ab. So helfen QM-Ziele, die Praxis zu steuern – fachlich und unternehmerisch.

Mittelpunkt des Qualitätsmanagements

Im Mittelpunkt eines jeden Qualitätsmanagements in der Praxis stehen die patientenorientierte Prozessoptimierung sowie die Patientenzufriedenheit. Daraus erwächst eine höhere Zufriedenheit aller Beteiligten. Es handelt sich um gelebte Sicherheitskultur, die gleichzeitig effizient sein soll. Es geht nicht darum, den Beteiligten noch mehr Klötze ans Bein zu binden! Praxen sollen auch nicht in ein starres Muster gezwängt werden. QM-Systeme wollen für den eigenen Bedarf ausgestaltet und an die Bedürfnisse der Patienten und Mitarbeiter angepasst werden.

Risiken früh erkennen

Wer Risiken möglichst früh erkennt, kann oft schwerwiegende Probleme vermeiden. So kann ein gutes Qualitätsmanagement vor menschlichem und wirtschaftlichem Schaden bewahren. Gleichzeitig werden Praxisabläufe optimiert. Das stellt die medizinische Versorgung nicht nur sicher, sondern sorgt für ihre kontinuierliche Weiterentwicklung, in frei gewählter Reihenfolge. Eine Zeitvorgabe gibt es allerdings schon zu beachten: Die Methoden und Instrumente des QM sind innerhalb von drei Jahren nach Zulassung der an der vertragsärztlichen Versorgung Teilnehmenden in der Einrichtung zu planen, umzusetzen, zu überprüfen sowie im Anschluss immer weiterzuentwickeln.

 So erreichen Sie das Ziel

Um ein Ziel zu erreichen, muss man den Weg dorthin kennen. Deshalb gilt es, auch diesen praxisintern genau zu definieren. Zu den Instrumenten im QM gehören Checklisten zu internen Praxisabläufen, Flussdiagramme oder Organigramme. Ein QM-Beauftragter oder eine Beauftragte behält die Einhaltung und die kontinuierliche Weiterentwicklung des QM im Blick. Das kann der Praxisinhaber oder die Inhaberin sein; die Verantwortung kann aber auch auf Mitarbeiter übertragen werden. In Praxen mit mehreren Vertragsärzten sollte einer oder eine von ihnen diese Rolle übernehmen. Gleichzeitig empfiehlt sich, eine Mitarbeiterin oder einen Mitarbeiter mit der Koordination zu beauftragen. Der oder die QM-Beauftragte pflegt das QM-Handbuch und überprüft die Wirksamkeit des QM mit Hilfe von Kennzahlen und validen Qualitätsindikatoren. Diese Person plant die jährliche Selbstbewertung und erinnert das Team an Fort- und Weiterbildungen, sowie an vorgeschriebene Schulungen wie beispielsweise zur Hygiene.

Das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement ist Methodik und Managementphilosophie zugleich. Es erspart Unklarheiten und vermeidet Doppelarbeit. Es hilft, die Zukunftsfähigkeit der Praxis zu sichern. Es ist seit 2004 aber auch verpflichtend (§ 135a Abs. 2 SGB V). Seit dem 16. November 2016 gilt die sektorenübergreifende QM-Richtlinie (QM-RL) des G-BA. Eine erste Stichprobe wurde seither zwischen September 2017 und Januar 2018 in allen Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) erhoben. 2,5 Prozent der Vertragsärztinnen und Vertragsärzte wurden zufällig ausgewählt und zu einer schriftlichen Darlegung des erreichten Umsetzungsstandes aufgefordert. Es kommt also kein Prüfer in die Praxis, wenn man gezogen wird. Stattdessen wird darum gebeten, einen Fragebogen auszufüllen. Wer ein QM-Zertifikat hat, kann dieses mitschicken. Sollten die eingereichten Unterlagen allerdings nicht ausreichen, kann man dazu aufgefordert werden, sein QM mündlich darzulegen.

Bei der Stichprobenerhebung zeichnete sich ein höchst verantwortungsbewusstes Bild. So schrieb Dr. Andreas Gassen, Vorstandsvorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, im April 2018 an den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA): „Es wird deutlich, dass QM sowohl bei den neu Niedergelassenen als auch bei den erfahrenen Kollegen fester Bestandteil der Organisationsentwicklung ist.“

Strukturiert gewinnt

Besonders beliebt ist die Nutzung von QM-Instrumenten, um „auf Notfälle gut vorbereitet zu sein, bestmögliche Hygiene sicherzustellen und Arzneimittel sicher zu verordnen“, stellte Gassen fest. 90 Prozent der Vertragsärzte setzen die von der QM-RL geforderten Methoden, Instrumente und Anwendungsbereiche vollständig oder größtenteils um. An der Spitze stand dabei das Fehlermanagement. 98 Prozent der Stichprobe setzten es um, dicht gefolgt von Patienteninformation und -aufklärung (97 Prozent). Auch das Schnittstellenmanagement (96 Prozent), Teambesprechungen (96 Prozent), Beschwerdemanagement (94 Prozent), die Regelung von Verantwortlichkeiten und Zuständigkeiten (94 Prozent), Risikomanagement (93 Prozent) sowie das Messen und Bewerten von Qualitätszielen (91 Prozent) wird aktiv gelebt. Nur Patientenbefragungen wurden mit 46 Prozent eher stiefmütterlich behandelt. Noch weniger erwärmen konnten sich die Befragten für die QM-Selbstbewertungen inklusive regelmäßiger Erhebungen des QM-Ist-Zustandes (20 Prozent). Sie sind jedoch Basis für die fortlaufende Verbesserung. Das gesamte Qualitätsmanagement ist ein selbstreferentieller Prozess, bei dem es auf fokussierte Reflektion ankommt. Strukturierte Fragebögen fördern hier auch manches zutage, das sich sonst der Wahrnehmung eher entzieht. Da diese Tools in der Regel schnell genutzt sind, lohnt es sich, das eigene Bauchgefühl zu überprüfen. Wie läuft es mit den regelmäßigen anonymen Mitarbeiterbefragungen? Haben wir die Sturzprävention ausreichend im Bick?

QM folgt grundsätzlich dem Prinzip „Plan-Do-Check-Act“. Die Planung erfolgt auf Basis der Selbstbewertung mit Festlegung konkreter Ziele, Maßnahmen und Verantwortlichkeiten. Es folgen die Umsetzung und die systematische Überprüfung und bei Nichterreichen der anvisierten Ziele werden entweder die Maßnahmen oder die Ziele angepasst. Dieser sogenannte PDCA-Zyklus ist fortlaufend. Für den laufenden Betrieb leistet der ­Online-Selbsttest „Mein PraxisCheck“ (unter https://praxischeck.kbv.de/mpc/courses/list.xhtml) gute Dienste. Die Bereiche können einzeln durchgeklickt werden, sodass sich diese Anwendung in kleine Häppchen einteilen lässt.

Falls sie sich als verbesserungswürdig herausstellen, werden Prozesse und Strukturen angepasst. Die Abläufe müssen sich nach fachlichen Standards, gesetzlichen und vertraglichen Grundlagen in der jeweiligen Einrichtung richten. Dabei soll das QM die Praxis nicht auffressen! „Der Aufwand hat in einem angemessenen Verhältnis insbesondere zur personellen und strukturellen Ausstattung zu stehen“, definiert der Gemeinsame Bundesausschuss.Zeitliche Verzögerungen bei der Einführung, Umsetzung und Überprüfung des QM haben keine Sanktionen oder berufsrechtlichen Konsequenzen. Falls sie allerdings auffallen, gibt es eine Beratung der KV. Die QM-Kommission erörtert in diesem Fall mit dem Praxisinhaber, wie der erforderliche Stand binnen eines gemeinsam festgelegten Zeitraums erreicht werden kann. In diesen ehrenamtlich organisierten Kommissionen engagieren sich Vertragsärzte, um die Stichprobenergebnisse fachlich zu bewerten und eben bei Bedarf Niedergelassene zu beraten. 2017/2018 erfolgte eine solche stichprobeninduzierte Beratung in 286 Fällen.

Kollegiale Beratung

Bei Fragen oder Unsicherheiten muss jedoch niemand darauf warten, zufällig gezogen zu werden. Alle KV-Mitglieder haben die Möglichkeit, sich von festen QM-Ansprechpartnern der KV beraten zu lassen. Einige KVen bieten auf Wunsch eine individuelle Beratung in der Arztpraxis, zum gesamten QM oder themenspezifisch, etwa nur im Bereich Hygiene. Weitere Unterstützungsmöglichkeiten finden sich beispielsweise bei Patientenbefragungen sowie beim internen Berichten und Lernen mit dem Fehlermeldesystem CIRS („Critical Incident Reporting System“, mehr hierzu im zweiten Teil dieser CME).

Ein bestimmtes Qualitätsmanagement-System hat der Gesetzgeber für Arztpraxen nicht vorgeschrieben. Wer sich also erstmals für eines entscheidet oder einen Wechsel erwägt, hat die Qual der Wahl. 40 Prozent der Vertragsärzte und -psychotherapeuten gaben bei der Stichprobenerhebung 2017 /2018 an, die von der KBV und den KVen speziell für Niedergelassene entwickelten QM-Verfahren (QEP – Qualität und Entwicklung in Praxen®, KPQM, QisA® und qu.no) zu nutzen. Auf Platz 2 folgten mit 26 Prozent QM-Systeme, die auf der Norm EN ISO:9001 basieren. Die restlichen 34 Prozent verteilen sich auf fachgruppenspezifische Verfahren, KTQ, EPA und sonstige. Einen Überblick über die Ansätze, Stärken und Schwächen der einzelnen QM-Systeme erhalten Sie im Kompendium Qualitätsmanagement-Konzepte für die ambulante Versorgung des Ärztlichen Zen­trums für Qualität in der Medizin (äzq) unter www.q-m-a.de.

Grundsätzlich lässt sich auch ein eigenes Qualitätsmanagement-System stricken, fertige Systeme bieten jedoch den Komfort strukturierter Fragenkataloge, Prozess- und Ablaufbeschreibungen sowie Checklisten. Welches Qualitätsmanagement-System am besten passt, können neu niedergelassene Ärztinnen und Ärzte beispielsweise mit einem Praxislotsen ihrer KV erörtern. Hier kann auch besprochen werden, ob eine freiwillige Zertifizierung Sinn macht, etwa um sich durch Fremdbewertung und Feedback noch weiter abzusichern, oder um die Professionalität der Praxis für die Patienten noch sichtbarer zu machen.

Gilt für alle Systeme

Grundlage der Tätigkeit sind das Berufsrecht, das SGB V, die Richtlinien des G-BA, der Bundesmantelverträge, Verträge sowie gesetzliche Vorgaben.

Schlüsselerkenntnisse des QM

• Systematische und kontinuierliche Entwicklung ist Führungsaufgabe.
• Medizinische und organisatorische Abläufe sollten transparent sein.
• Klare Abläufe ersparen Doppelarbeit und sorgen für eine konfliktfreiere Zusammenarbeit.
• Der vierstufige Regelkreis der kontinuierlichen Verbesserung lautet: Plan, do, check, act (PDCA-Zyklus).
• Musterdokumente und Umsetzungsvorschläge wie Checklisten, Stellenbeschreibungen, Ablaufbeschreibungen und Formblätter halten den Aufwand gering.
• Eigene Checklisten sind schnell erstellt, wenn Ihre MFA die wichtigsten Schritte eines Prozesses notieren und Sie diese zusammenfassen.

Wie die Umsetzung auch langfristig gelingt

Die Ziele sind gesteckt, nun geht es an die Umsetzung. Nachdem wir die Prinzipien des Qualitätsmanagements (QM) beleuchtet haben, geht es im Folgenden um die In­strumente, die in der Qualitätsmanagement-Richtlinie (QM-RL) definiert wurden. Hierzu gehört neben den vorab bereits erwähnten, wie Prozess- und Ablaufbeschreibungen und Checklisten, ein großes Spektrum an Zwischenmenschlichem wie Teamsitzungen, Patienteninformation, Patienten- und Mitarbeiterbefragungen, Beschwerdemanagement sowie Regelungen zum Umgang mit Risiken, sicherheitsrelevanten Ereignissen und Fehlern.

Ein wesentlicher Aspekt der QM-RL ist also das Einbinden der Patienten- und Mitarbeiterperspektive. Schließlich kann QM nur im Team gelingen. Schon bei der Selbstbewertung tragen Mitarbeiter wertvolle Erkenntnisse über Schwierigkeiten oder Verbesserungswürdigkeiten in ihrem Bereich bei. Dieser sollte stets durch eine exakte Arbeitsplatzbeschreibung mit klaren Zuständigkeiten definiert sein. Das erleichtert Arbeitsanweisungen und selbstständiges Handeln gleichermaßen.

Strukturierte Teambesprechungen

Regelmäßig sollten strukturierte Besprechungen mit den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern durchgeführt werden, die jeder Person Raum geben, aktuelle Themen und Probleme auf den Tisch zu bringen. Planen Sie dazu beispielsweise einen monatlichen Termin fest ein und legen Sie vorab immer eine Tagesordnung mit Besprechungspunkten fest. Damit alle ihre Themen mit einbringen können, kann der oder die QM-Beauftragte ein frei zugängliches digitales Dokument bereitstellen oder auch einen Aushang zum Ausfüllen. Die Teamsitzung sollte moderiert und protokolliert werden. Verantwortlichkeiten und Termine werden dokumentiert, die Teilnehmer bestätigen ihre Anwesenheit per Unterschrift. Bis spätestens zur nächsten Teamsitzung prüft der oder die QM-Beauftragte, ob die vereinbarten Maßnahmen umgesetzt wurden bzw. in Arbeit sind. Noch offene Punkte kommen erneut auf die Tagesordnung.

Verantwortlich für die Umsetzung von Qualitätsanforderungen ist letztlich die Praxisleitung. Und doch läuft bei der Implementierung kaum etwas ohne die Medizinischen Fachangestellten (MFA). Erst sie erwecken das QM zum Leben – umso aktiver, je mehr sie seinen Sinn verstehen. So erspart ihnen beispielsweise eine Strukturierung der Handlungsabläufe Zeitverluste und ermöglicht gleichzeitig mehr Patientensicherheit im Praxisbetrieb. Ganz besonders wichtig sind klare Abfolgen für diagnostische und therapeutische Abläufe, die Dokumentation in der Patientenakte, die Abrechnung der Leistungen, Hygiene, Arbeitsschutz und -sicherheit, Datenschutz und -sicherheit, Medizinprodukte und Medizingeräte, Strahlenschutz, Gefahrstoffe, Bestellungen und den Einkauf.

Mitarbeiter- und Patientenbefragungen

Teammitglieder können immer wieder Anregungen für Veränderungen zum Positiven liefern. Sie können mündlich, etwa als Teil eines Mitarbeitergesprächs, oder schriftlich befragt werden. Auf jeden Fall sollte es auch anonyme Fragebögen geben, auf denen Mitarbeiter Dinge benennen können, deren Thematisierung sie ansonsten vielleicht scheuen würden.

Patientenbefragungen bieten Feedback aus der Perspektive, um die sich letztlich alle QM-Bemühungen drehen. Zudem signalisieren diese Befragungen, dass die Patienten und ihre Wünsche in Ihrer Praxis ernst genommen werden. Ein empfohlener Turnus ist jährlich; mindestens aber alle drei Jahre sollten rund zehn Prozent der Patienten befragt werden. Validierte Fragebögen in elektronischer und in ­Papierform samt Auswertungstools stellt die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) auf ihren Onlineseiten zur Verfügung. Der „Fragebogen zur Zufriedenheit in der ambulanten Versor­gung – Qualität aus Patientenperspektive“ (ZAP) dreht sich um die Arzt-Patient-Interaktion, die Information, die wahrgenommene fachliche Kompetenz und die Organisation der Praxis. Er kann von den Patienten am Smartphone ausgefüllt werden, wodurch die Ergebnisse dem Praxisinhaber gleich als Grafiken dargestellt werden. Alternativ füllen die Patienten den Fragebogen in Papierform anonym aus und werfen ihn beispielsweise in eine Box im Wartezimmer. Die Praxismitarbeiter übertragen dann die Daten in das Online-Tool.

Beschwerden bleiben insbesondere bei Befragungen nicht aus. Auch wenn sie sich unangenehm anfühlen, bieten sie Chancen zur Reflektion. Steckt ein bisher unentdeckter Fehler dahinter? In einer vertrauensvollen Praxiskultur können diese Aspekte in Teamsitzungen besprochen werden, um gemeinsam nach Ursachen zu forschen und Lösungen zu finden.

Konstruktives Fehlermanagement

Eine offene Kommunikations- und Fehlerkultur ist ohnehin eine Grundvoraussetzung für ein gelungenes Qualitätsmanagement. Denn so gerne man das auch würde: jegliche Fehler für alle Zeit auszuschließen, gelingt in der Realität trotz aller Bemühungen auf Dauer kaum. Das QM aber eröffnet die Möglichkeit, kon­struktiv damit umzugehen, daraus zu lernen und so die Zahl der möglichen Fehler immer weiter einzugrenzen. So hilft das Auftreten und Erkennen von Fehlern sogar dabei, die Prozesse in der Praxis laufend zu verbessern.

Was dem entgegenstehen würde, wäre eine Kultur der Schuldzuweisung. So etwas fördert nicht nur die Vertuschung, sondern verschleiert oft auch die eigentlichen Ursachen. Wird vorschnell auf den Einzelnen fokussiert, so können strukturelle Ursachen im System leicht übersehen werden. Weil sie nicht behoben werden, wiederholen sich dann die Fehler. Ein Klassiker des Versagens im System ist die Verantwortungsdiffusion: Niemand fühlt sich wirklich zuständig, weil doch theoretisch alle eine bestimmte Tätigkeit verrichten könnten. Deshalb wird beim Qualitätsmanagement – wie bei anderen Kooperationssystemen – so viel Wert auf klar abgegrenzte Zuständigkeiten gelegt. Bei der Aufarbeitung von Fehlern sollte die Analyse also zunächst system- statt personenbezogen erfolgen und dabei nach nützlichen Schlussfolgerungen geforscht werden. Liegt ein klares Fehlverhalten vor, muss dieses natürlich benannt werden. Zur Erörterung eignet sich dann das Einzelgespräch, nicht das „Niedermachen vor versammelter Mannschaft“. Ein Eckpfeiler einer jeden Sicherheitskultur ist, dass sich die Mitarbeiter sicher fühlen.

Wenn der Fehler definitiv mit einer bestimmten Person in Verbindung steht, gilt es zu evaluieren, ob ihr Ausbildungsstand und Sicherheitsbewusstsein ausreichend für ihren Aufgabenbereich sind, oder ob Nachholbedarf besteht. Solche konstruktiven Maßnahmen greifen den Menschen nicht persönlich an, sondern helfen ihm, sich weiterzuentwickeln. Wer sich so unterstützt und gefördert fühlt, kommuniziert auch weiterhin Fehler und Risiken offen. Vertrauen ist ein wichtiges Element des Qualitätsmanagements! Denn nur Fehler, die bekannt sind, können behoben werden. Gut qualifizierte Mitarbeiter übernehmen zudem tendenziell mehr Verantwortung und sind motivierter. Auch das ist ein Grund für die regelmäßigen Fortbildungen und Schulungen, wie die QM-RL sie vorgibt.

Gemeinsam aus Fehlern lernen

Natürlich versucht ein Praxisteam in allererster Linie, Fehler zu vermeiden. Dabei muss nicht jeder jede schmerzhafte Erfahrung selbst machen, um schließlich für alle Eventualitäten gewappnet zu sein. Das interne Fehlermeldesystem CIRS („Critical Incident Reporting System“, zu Deutsch: Berichtssystem über kritische Vorkommnisse) stammt ursprünglich aus den Krankenhäusern, wo natürlich eine andere Anonymität möglich ist, als in einer Praxis. Umso wichtiger sind hier klare Regeln: Berichte werden wertschätzend und vertraulich behandelt. Berichtet werden auch Situationen, die „gerade noch einmal gut gegangen sind“. So werden alle Teammitglieder für Risikobereiche und Fehlerquellen sensibilisiert. Ein einrichtungsinternes CIRS kann auf verschiedene Weise realisiert werden: mit Vorlagen zum Ausfüllen, einem Fehlerbuch, das ausgelegt wird oder elektronisch, etwa mittels einer für alle zugängliche „Fehlerpatienten“-Akte in der Praxis-EDV. Die Berichte werden im Team diskutiert und so praxisindividuelle Maßnahmen entwickelt, um künftig ähnlichen Ereignissen vorzubeugen. So dient ein Fehlermeldesystem auch dem Risikomanagement. Dieses verlangt insgesamt natürlich größtmögliche Sorgfalt – etwa bei der Zuordnung und Beschriftung von Laborproben und Befunden. Ein weiterer Aspekt ist die Sensibilität für sogenannte „Look-alike/Sound-alike“ (Lasa)-Medikamente. Laut dem Bundesverband deutscher Krankenhausapotheker e.V. (ADKA) führt diese Pro­blematik zu 20 Prozent der mitgeteilten Medikationsfehler in ihrem System.

Sensible Schnittstellen

Unerwünschte Ereignisse sind an den sogenannten Schnittstellen besonders häufig. Wechselt der Patient von der Praxis beispielsweise in ein Krankenhaus, ist der Wert einer bestmöglichen Abstimmung offensichtlich. Sämtliche nötigen Informationen sollten zeitnah und ausführlich zur Verfügung stehen. Schriftliche Medikationspläne, seit Oktober 2016 der Bundeseinheitliche Medikationsplan, sorgen dafür, dass nichts untergeht oder falsch verstanden wird. Ein Vorteil des gedruckten oder elektronischen Dokuments ist neben seiner Standardisierung vor allem seine Leserlichkeit. Um alle weiteren Punkte im Blick zu behalten, finden Sie Checklisten unter www.aezq.de, Suchbegriff „Schnittstellenmanagement“.

Dies war ein Überblick, der selbstverständlich durch die Auseinandersetzung mit den Anwendungsbereichen der QM-RL ergänzt werden muss. Gleichwohl sollte eines deutlich geworden sein: QM steht und fällt mit der Kommunikation – und mit dem Teamgeist, den eine Praxis und insbesondere ihre Leitung pflegen.

Patienteninformation

Damit sich Patienten in Ruhe zuhause umfassend informieren können, bietet das Portal www.patienten-information.de über 2.000 qualitätsgeprüfte Publikationen für fast jede Fragestellung. Diese sind leicht verständliche, aktuelle Informationen von Fachgesellschaften, Selbsthilfeorganisationen und anderen, die über Stichworte abgerufen werden können. Dahinter stehen die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Bundesärztekammer und das Ärztliche Zen­trum für Qualität (ÄZQ). Flyer und Poster gibt es natürlich auch bei der KBV.