Migräne: Diagnose und Management in 10 Schritten

Migräne ist die zweithäufigste neurologische Erkrankung weltweit. Sie sorgt für mehr Krankheitsausfälle als alle anderen neurologischen Beschwerden gemeinsam. Der Leidensdruck für die Betroffenen ist enorm und ebenso der volkswirtschaftliche Schaden durch Arbeitsausfälle.

Die Behandlung der Migräne sollte sowohl akute als auch präventive Maßnahmen umfassen – einer 2018 veröffentlichten wissenschaftlichen Arbeit zufolge erhalten in Europa allerdings gerade einmal zwei bis 14 Prozent der infrage kommenden Betroffenen eine medikamentöse Migräneprophylaxe. Ein alarmierendes Ergebnis, wie die Autorinnen und Autoren eines jüngst veröffentlichten Konsensuspapieres finden. Mit ihrer Arbeit wollen sie die Diagnose und das Management der Migräne erleichtern. Hier der stark vereinfachte 10-Punkte-Plan:

1 Wann kommt Migräne in Betracht?

Wenn Patienten über wiederkehrende moderate bis starke Kopfschmerzen klagen, die vier bis 72 Stunden anhalten, steckt wahrscheinlich eine Migräne dahinter. Dabei müssen die Kopfschmerzen – entgegen der weit verbreiteten Meinung – nicht einseitig auftreten. Etwa 40 Prozent der Betroffenen beschreiben bilaterale Schmerzen. Oft gehen Migräne-Attacken mit Licht- und Geräuschempfindlichkeit, Übelkeit und Erbrechen einher. Bevor der Schmerz einsetzt, fühlen sich viele Betroffene depressiv oder haben Heißhungerattacken. Nach der akuten Schmerzphase treten häufig Müdigkeit und Nackensteifigkeit auf. Etwa ein Drittel der Betroffenen entwickelt eine Aura.

2 Migräne-Diagnose

Eine gründliche Anamnese ist die Basis für die Diagnose. Wertvolle Diagnostikhilfen sind Schmerztagebücher sowie spezielle Migräne-Fragebögen. Das Konsensuspapier empfiehlt den Three-item ID-Migraine Questionnaire sowie den Five-item Migraine Screen Questionnaire. Für den deutschen Sprachgebrauch ist beispielsweise der Kieler Kopfschmerz-Fragebogen eine gute Wahl.

3 Patientenzentrierung

Im nächsten Schritt gilt es, dem Patienten zu zeigen, dass seine Beschwerden ernst genommen werden, und gemeinsam realistische Therapieziele festzulegen. Außerdem sollten genetische Dispositionen sowie mögliche Triggerfaktoren identifiziert werden. Auf Basis all dieser Informationen kann dann ein individueller Therapieplan erstellt werden.

4 Akutmedikation

Die höchste Evidenz unter den NSAR liegt bei Migräne für ASS, Ibuprofen and Diclofenac vor. Paracetamol wirkt weniger effektiv und sollte lediglich bei Unverträglichkeiten eingesetzt werden. Patienten, die durch diese OTC-Präparate keine ausreichende Linderung ihrer Beschwerden erzielen können, sollten ein Triptan erhalten. Reicht auch das nicht aus, können Triptane mit NSAR kombiniert werden. Als Third-Line-Medikamente stehen Ditane und Gepante zur Verfügung. Bei Übelkeit und/oder Erbrechen sollten Domperidon oder MCP eingesetzt werden.

5 Prophylaxe

Das Konsensuspapier empfiehlt eine Migräne-Prophylaxe ab zwei Migräne-Tagen im Monat unter Berücksichtigung von Faktoren wie Schwere und Dauer der Attacken, Beeinträchtigung und Medikamentengebrauch. In erster Linie sollen Betablocker, Topiramat oder Candesartan zum Einsatz kommen. Als Second-Line-Therapeutika stehen Amitriptylin, Valproinsäure und Flunarizin zur Verfügung. Lassen sich keine zufriedenstellenden Ergebnisse erzielen, kommen Antikörper gegen CGRP zum Einsatz.

6 Besondere Personengruppen

„One fits all“ funktioniert bei der Migräne-Behandlung nicht. Insbesondere ältere Patienten, Kinder und Jugendliche sowie Schwangere, Stillende und Frauen mit menstruell bedingter Migräne brauchen spezielle Therapiekonzepte.

7 Evaluation der Behandlung

Wie gut die Therapie anschlägt und wo eventuelle Schwächen liegen, lässt sich am besten mit einem Kopfschmerzkalender beurteilen. Ist das Ergebnis suboptimal? Dann sollten sowohl Diagnose, Behandlungsstrategie und Dosierung als auch die Adhärenz der Person noch einmal kritisch überprüft werden. Ein Aufenthalt in speziellen Schmerzkliniken sollte besonders schweren Fällen vorbehalten sein, um für sie die nötigen Kapazitäten freizuhalten.

8 Management von Komplikationen

Die wohl häufigste Komplikation in der Migräne-Behandlung ist der Medikamenten-Übergebrauch-Kopfschmerz. Hier ist laut Konsensuspapier in der Regel ein abruptes Absetzen dem langsamen Schmerzmittelausschleichen vorzuziehen. Wird aus der episodischen Migräne eine chronische Form, sollten als Prophylaxe Topiramat, Botulinumtoxin A oder CGRP-Antikörper eingesetzt werden.

9 Komorbiditäten nicht vergessen

Begleiterkrankungen (z. B. Ängste, Depressionen, Schlafstörungen) sollten bei der Wahl der Therapie berücksichtigt und gegebenenfalls mitbehandelt werden.

10 Langzeit-Follow-up

Das Langzeitmanagement der Migräne sollte niedergelassenen Haus- oder Fachärzten obliegen. Diese übernehmen auch die weitere Betreuung nach einem stationären Klinikaufenthalt.

Autor: Frederik Holzner, Quelle: Eigenbrodt AK et al., Nat Rev Neurol 2021; 17: 501–514