Kostenübernahme: Kasse darf nur MDK als Gutachter senden

Um die Ansprüche von Patienten zu prüfen, darf eine Krankenkasse nur den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Begutachtung für die Prüfung der Leistungspflicht beauftragen. Es reicht nicht, einen Gutachter einer Kassenärztlichen Vereinigung zu beauftragen.

Hält sich die Krankenversicherung nicht daran, geht das zu ihren Ungunsten aus. Das Vorgehen ist nämlich rechtswidrig, und die beantragte Behandlung muss dann auf jeden Fall gewährt werden. Das erklärt der Deutsche Anwaltverein (DAV) mit Hinweis auf eine Entscheidung des Bayerischen Landessozialgerichts.

In dem verhandelten Fall ging es um ein Kind, das an einer schweren Zahnfehlstellung litt. Für die beantragte kieferorthopädische Behandlung holte die Krankenkasse nur ein Gutachten von einem Gutachter der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ein. Auf dessen Grundlage lehnte die Krankenkasse die Leistung anschließend auch ab.

Leistung erst ein Jahr später bewilligt

Den MDK schaltete sich hier leider nicht ein. Die Eltern kämpften weiterhin um das Recht ihres Kindes und ein Jahr später bewilligte die Krankenkasse die Leistung doch noch auf einen geänderten Antrag hin. Zwischenzeitlich hatte das Kind allerdings unter starken Schmerzen gelitten, mehrere Zähne mussten zudem entfernt werden.

Für das Kind wurde vor dem Landgericht Schmerzensgeld geltend gemacht. Das Sozialgericht sollte außerdem feststellen, dass die anfängliche Ablehnung der Behandlung rechtswidrig gewesen sei. Der vom Sozialgericht beauftragte Sachverständige hatte in einem ausführlichen Gutachten dargestellt, dass die kieferorthopädische Behandlung von Anfang an notwendig gewesen wäre.

Das Urteil: Das Landessozialgericht gab dem Kind recht und verurteilte die Kasse zur Zahlung von Schmerzensgeld. Es entschied, die gesetzliche Krankenkasse dürfe ausschließlich den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit den Gutachten beauftragen. Dies gelte auch in zahnmedizinischen oder kieferorthopädischen Fällen. Die Beauftragung anderer Gutachter oder Gutachterdienste verstoße gegen das Sozialgesetzbuch sowie gegen den Datenschutz und sei daher rechtswidrig (Az.: L 5 KR 170/15).