Hausarztzentrierte Versorgung: Wie man unnötige Kosten vermeidet

Rechtliche Grundlage für die Hausarztverträge ist § 73b des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V), der als Artikel 1 des Gesetzes vom 20. Dezember 1988 im Bundesgesetzblatt (BGBl. I S. 2477) publiziert wurde. Danach müssen alle Krankenkassen ihren Versicherten eine besondere hausärztliche Versorgung (hausarztzentrierte Versorgung, HzV) anbieten. Ganz wichtig: Unter Absatz 3 steht unter anderem, dass die Teilnahme für Versicherte und Ärzte freiwillig ist. Das ist besonders dadurch relevant, dass es bedingt durch unterschiedliche Krankenkassen als Vertragspartner mehrere Hausarztverträge in einer Region gibt, die sich teilweise nur geringfügig unterscheiden. Je nach Patientenklientel rechnet sich dann für Vertragsärzte gegebenenfalls der Aufwand nicht, an allen unterschiedlichen Hausarztverträgen teilzunehmen.

Anforderungen an die Hausarztzentrierte Versorgung

Betrachtet man die Anforderungen von § 73b, Absatz 2, so bedeutet das gegenüber den Regelungen im Kollektivvertrag eine deutlich höhere Anforderung. Zwar haben rund 80 Prozent der Hausärzte die Qualifikation zur Abrechnung der psychosomatischen Grundversorgung, in den eingesehenen Hausarztverträgen ist diese aber Grundlage zur Teilnahme. Die Anforderung nach § 73b SGB V muss ein Hausarztvertrag unabhängig davon erfüllen, ob er als Selektivvertrag den Kollektivvertrag ablöst oder als Add-on-Lösung auf einen Kollektivvertrag aufgesetzt ist. Insbesondere in Bayern und Baden-Württemberg werden Vollverträge wie zum Beispiel der Vertrag von MEDIVERBUND AG und der AOK Baden-Württemberg genutzt.

Einen Hausarztvertrag dürfen einzelne Krankenkassen oder Gruppen von Krankenkassen nach Absatz 4 von § 73b mit Gemeinschaften schließen, die mindestens die Hälfte der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Allgemeinärzte des Bezirks der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) vertreten. Das bedeutet praktisch, dass in dieser Gemeinschaft mindestens die Hälfte der regionalen Allgemeinärzte Mitglied sind. Ob diese dann auch am Vertrag teilnehmen, ist erst einmal egal. Finden die Krankenkassen in einem KV-Bezirk keinen Vertragspartner, der mindestens die Hälfte der hausärztlichen Vertragsärzte vertritt, so dürfen sie zum Zwecke der Sicherstellung auch mit anderen im Gesetz benannten Gruppen Hausarztverträge abschließen. Aber Achtung: Wenn ein Vertragspartner, der mindestens die Hälfte der Allgemeinärzte eines Bezirkes vertritt, existiert und mit diesem kein Vertrag zustande kommt, kann dieser ein Schiedsverfahren beantragen.

Umsetzung

Die hausarztzentrierte Versorgung hat das Ziel, unwirtschaftliche Doppeluntersuchungen zu vermeiden und vor allem eine kontinuierliche hausärztliche Betreuung durch einen Hausarzt/eine Hausärztin für den Patienten zu gewährleisten. Das bedeutet, dass sich der Patient/die Patientin abgesehen von Notfällen für ein Jahr an einen Hausarzt bindet. Die fachärztliche Behandlung erfolgt nur auf Überweisung, wobei Augenärzte und Frauenärzte ohne Überweisung aufgesucht werden können und die Pädiater zum hausärztlichen Versorgungsbereich gehören. In den Verträgen ist zu regeln, wann ein eingeschriebener Patient einen Hausarzt wechseln kann, ohne dafür zur Kasse gebeten zu werden.

Die Hausarztverträge müssen auch eine Regelung zum Honorar enthalten. Das ist insbesondere bei Vollverträgen unabdingbar, aber auch bei Add-on-Verträgen vorgeschrieben, damit der Kollege oder die Kollegin weiß, welche finanziellen Konsequenzen die Teilnahme und Einschreibung von Patienten hat.

Besonderheiten von Verträgen, nach dem 31. März 2014

Bei Verträgen, die nach dem 31. März 2014 zustande gekommen sind, müssen außerdem Wirtschaftlichkeitskriterien, Maßnahmen bei deren Nichteinhaltung und Regelungen zur Qualitätssicherung enthalten sein. Die Wirtschaftlichkeit des Hausarztvertrages muss spätestens vier Jahre nach dem Inkrafttreten nachweisbar sein.

Kündigt eine Krankenkasse einen Hausarztvertrag, so gilt dieser über den Kündigungstermin hinaus, sofern kein neuer Hausarztvertrag vereinbart wurde. Davon ausgenommen sind nur außerordentliche Kündigungen.

Nach § 73b, Absatz 6 haben die Krankenkassen ihre Versicherten über den Hausarztvertrag und dessen Inhalte sowie zu teilnehmenden Hausärzten in der Nähe zu informieren.

Vertrag und Honorar

Als Beispiel für Tätigkeit und Honorar wird der MEDI-AOK-Vertrag von Baden-Württemberg genommen, bei dem der Hausärzteverband Baden-Württemberg die ärztliche Gemeinschaft als Vertragspartner ist. Auf den kompletten Vertrag wird in einem späteren Bericht eingegangen und die folgende Auflistung der Pauschalen ist nicht vollständig, soll aber das grundsätzliche Konzept der Hausarztverträge verdeutlichen.

Pauschale 1 (P1) ist die kontaktunabhängige Grundpauschale. Sie wird im Quartal der Einschreibung gezahlt und honoriert die Arbeit des teilnehmenden Arztes. Für 2020 waren 75 € ohne Teilnahme am Facharztprogramm und 80 € mit Teilnahme am Facharztprogramm vereinbart. Das bedeutet, dass der Hausarzt für jeden eingeschriebenen Patienten ein Jahreshonorar bekommt, unabhängig von einem Arzt-Patienten-Kontakt. Im ersten Quartal nach Ablauf des Jahres wird Pauschale 1 erneut gezahlt.

Pauschale 2 (P2) ist die kontaktabhängige Behandlungspauschale. Sie deckt alle hausärztlichen Leistungen im Quartal ab, die nicht durch eigene Abrechnungspositionen im Leistungskatalog abgedeckt sind. Sie ist mit 40 Euro bewertet. Sie wird aber nicht zusammen mit P1 ausgezahlt. Das bedeutet, dass der HzV-Arzt in einem Jahr einmal P1 und dreimal P2 abrechnen kann, wenn der Patient in den folgenden drei Quartalen nach der Einschreibung mindestens einen Hausarzt-Patienten-Kontakt hatte. Dann ist eigentlich zu vermuten, dass es sich um einen chronisch Kranken handelt, bei dem die nachfolgende Pauschale abrechenbar ist.

Der kontaktabhängige Zuschlag P3 gilt für chronisch Kranke entsprechend der Definition des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Der Zuschlag ist mit 25 € bewertet und kann für jedes Abrechnungsquartal berechnet werden, in dem ein persönlicher Hausarzt-Patienten-Kontakt stattfand.

Oft übersehen wird die Pauschale 4 (P4) für die Betreuung multimorbider Patienten mit mindestens drei Grunderkrankungen. Die Abrechnung setzt jeweils einen persönlichen Hausarzt-Patienten-Kontakt mit entsprechender Beratung und genau definierter Tätigkeit voraus. Daher wird auf die genauen Leistungsinhalte in einem gesonderten Beitrag eingegangen. 2020 war die maximal zweimalige Abrechnung im Quartal möglich.

Zu jedem Hausarztvertrag gibt es einen sogenannten Ziffernkranz, der eine Zuordnung ermöglicht, welche Gebührenordnungsposition des einheitlichen Bewertungsmaßstabes mit welcher Pauschale abgedeckt ist.

Franz Jung