Aufwand bei chronisch kranken Selbstzahlern korrekt abrechnen

Geht es um die Abrechnung der Untersuchungen von chronisch Kranken, haben die meisten Hausärzte die Gebührenordnungspositionen (GOP) 03220 und 03221 auf dem Radar. Oft wird vergessen, was man bei Chronikern nach der GOÄ speziell abrechnen kann. In der GOÄ findet sich dazu Nummer 15. Diese erfordert allerdings die Einleitung und Koordination flankierender therapeutischer und sozialer Maßnahmen während der kontinuierlichen ambulanten Betreuung.

Mit Nr. 15 ist die Betreuung chronisch Kranker abgerechnet

Anders als bei GOP 03220 ist die Legende von Nr. 15 der GOÄ teilweise komplizierter und teilweise einfacher. Bei GOP 03220 gilt die sogenannte 4-3-2-Regel. Diese besagt unter anderem, dass die Chronikerziffer des EBM erst abgerechnet werden darf, wenn die chronische Erkrankung jetzt im vierten Quartal besteht und direkte Arzt-Patienten-Kontakte in zwei Quartalen und in einem weiteren Quartal ein indirekter Arzt-Patienten-Kontakt bestand.

Zur Klärung: Als direkter Arzt-Patienten-Kontakt ist gleicher Raum, gleiche Zeit und Interaktion definiert. Somit kann die GOP 03220 auch im ersten Quartal eines Jahres abgerechnet werden. Die Nr. 15 hingegen setzt die kontinuierliche Betreuung voraus und ist einmal im Kalenderjahr abrechenbar. Damit fällt die Abrechnung von Nr. 15 bei Selbstzahlern im ersten Halbjahr eigentlich aus.

Die Anforderungen der GOÄ sind komplexer als im EBM

Der zweite wichtige Punkt der Legende von Nr. 15 sind therapeutische und soziale Maßnahmen. Wenn nur therapeutische oder nur soziale Maßnahmen initiiert und koordiniert wurden, ist der Leistungsinhalt nicht erfüllt und Nr. 15 nicht abrechenbar.

In aller Regel fehlen die sozialen Maßnahmen. Deshalb ist die Nr. 15 komplizierter als die Chronikerziffer des EBM. Denn bei dieser werden keine sozialen Maßnahmen gefordert. Zu den sozialen Maßnahmen gehören zum Beispiel die Organisation von Rehabilitationsmaßnahmen nach einem Apoplex oder Herzinfarkt oder auch die berufliche Wiedereingliederung nach längerer Krankheit.

Bürokratischer Aufwand wird mit GOÄ Nr. 15 abgerechnet

Auch der Aufwand für die Erstellung von Anträgen, Gespräche mit den Angehörigen und Gespräche zum Beispiel mit Physio- und Ergotherapeuten wird mit Nr. 15 honoriert. Dementsprechend sind weder Nr. 3 für die eingehende Beratung noch die Nr. 4 für die Fremdanamnese und/oder Unterweisung einer Bezugsperson neben Nr. 15 abrechenbar.

Dabei ist essenziell, dass „nicht neben“ nicht genauer präzisiert ist. Sprich, es betrifft in diesem Fall nur eine Sitzung, kann aber im Behandlungsfall durchaus an einem anderem Datum abgerechnet werden.

Ein wesentlicher Unterschied zwischen EBM und GOÄ besteht darin, dass die Chronikerziffer des EBM nur im hausärztlichen Versorgungsbereich abgerechnet werden kann, die Nr. 15 kann von allen Fachgruppen abgerechnet werden, welche die Leistung erbracht haben.