Problemorientiertes Gespräch: Das ist bei GOP 04230 wichtig
Dr. Ulrich KarbachIm hausärztlichen Versorgungsbereich gibt es eine eigene Gebührenordnungsposition für das problemorientierte ärztliche Gespräch. Dieses kann je vollendete zehn Minuten abgerechnet werden, ist aber von der Anzahl begrenzt auf die Hälfte der Behandlungsfälle.
Generell ist der hausärztliche Versorgungsbereich mehr von der sprechenden Medizin geprägt als der fachärztliche Versorgungsbereich. Dementsprechend verwundert es nicht, dass für die Pädiater mit GOP 04230 eine eigene Abrechnungsposition für das problemorientierte ärztliche Gespräch besteht. Jetzt deckt die Versichertenpauschale ebenso wie die Grundpauschale im fachärztlichen Versorgungsbereich ja die Anamnese und das Gespräch ab. Wozu gibt es für die Hausärzte und Pädiater dann noch eine eigene Gesprächsposition und was ist dabei zu beachten?
Problemorientiertes ärztliches Gespräch
Schon die Legende lautete: „Problemorientiertes ärztliches Gespräch, das aufgrund von Art und Schwere der Erkrankung erforderlich ist.“ Daraus geht hervor, dass ein Problem besteht – und sinnvoll dokumentiert sein muss –, das ein Gespräch mit einer Mindestzeit von zehn Minuten plausibel macht. Die Gründe dafür sind ziemlich weit gespannt. Es kann einerseits eine Inkontinenz sein, die im fünften Lebensjahr wieder auftritt, es können aber auch rezidivierende obere Atemwegsinfekte beim Kleinkind sein, bei denen die beunruhigten Eltern des ersten Nachwuchses jedes mal wieder in die Praxis kommen.
Aus dem Gespräch mit einigen Pädiatern weiß ich, dass diese sich dann die Zeit nehmen, um den Eltern zu erklären, dass das Immunsystem bei Säuglingen oder Kleinkindern noch nicht ausgereift ist und es dementsprechend häufiger zu oberen Atemwegsinfekten kommt. Erfahrungsgemäß muss man in einer Plausibilitätsprüfung begründen, warum man bei einem akuten Erkältungsschnupfen (ICD-10-GM 2024: J00G) ein problemorientiertes Gespräch benötigt. In diesem Fall ist mit Sicherheit nicht die Schwere des Erkältungsschnupfens die plausible Begründung, sondern die Art, nämlich rezidivierend, was sich aber nicht kodieren lässt.
Abrechnungsmöglichkeit der GOP 04230 auf die Hälfte der Fälle begrenzt
Um dem Missbrauch dieser GOP vorzubeugen, wurde die Abrechnungsmöglichkeit auf die Hälfte der Behandlungsfälle begrenzt. Das funktioniert so: Je Behandlungsfall bekommt man 64 Punkte auf ein virtuelles Honorarkonto. Davon werden die abgerechneten GOP 04230 bezahlt, bis zu einer maximalen Punktzahl von 128 Punkten. Wer die GOP 04230 häufiger abrechnet als im EBM vorgesehen, bekommt dementsprechend pro abgerechnete GOP 04230 weniger Punkte honoriert. Die Gesamtpunktzahl des virtuellen Honorarkontos wird auf die abgerechneten GOP 04230 aufgeteilt. Das ändert aber nichts an den anderen Vorgaben der GOP 04230. Folglich geht diese GOP, egal wie hoch sie honoriert wird, mit der Prüfzeit ins Tages- und Quartalsprofil ein.
Gesprächs mit Bezugsperson abrechnen
In der Legende steht der Verweis „mit dem Patienten und/oder einer Bezugsperson“. Dabei muss der Patient nicht anwesend sein, wenn das Gespräch mit der Bezugsperson geführt wird. Solche Konstellationen können zum Beispiel Suchtprobleme bei Jugendlichen sein. Zunehmend kommen auch Probleme wegen Mobbings zur Sprache. Dabei ist es unter Umständen sogar kontraproduktiv, wenn die Eltern mit dabeisitzen.
Abrechnungsausschlüsse
Im organisierten Notdienst ist die GOP 04230 nicht abrechenbar.
Tipps zur Plausibilitätsprüfung
In der Plausibilitätsprüfung sitzen je nach KV meist zwei Kolleginnen oder Kollegen. Eine Antwort auf Nachfragen bei der Plausibilitätsprüfung sollte so abgefasst sein, dass auch ein Chirurg oder ein Augenarzt, die von Pädiatrie meist wenig Ahnung haben, nachvollziehen können, warum ein problemorientiertes ärztliches Gespräch notwendig war. Dies auch vor dem Hintergrund, dass der fachärztliche Versorgungsbereich keine entsprechende Abrechnungsmöglichkeit hat.