Arzt muss nicht über die Gefahr von Leistungskürzungen durch Krankenversicherer aufklären
Judith MeisterDie Abrechnung radioonkologischer Behandlungen gegenüber Privatpatienten ist in der Praxis oft problematisch – selbst wenn sich die Ärzte peinlich an die Vorgaben der GOÄ halten. Nun hat ein Gericht ein klares Urteil zulasten der privaten Krankenversicherer gesprochen.
Schwerkranke Patienten benötigen vielfach eine Intensitätsmodulierte Strahlentherapie. Doch viele Krankenversicherungen wollen deren Abrechnung nur zum 1,3-fachen Steigerungssatz nach § 5 Abs. 2 und 3 GOÄ anerkennen. Diese Grenze geht auf eine Abrechnungsempfehlung des Bundesverbandes Deutscher Strahlentherapeuten zurück, die mit dem PKV-Verband abgestimmt wurde. Rechtsverbindlich ist sie deshalb aber noch lange nicht.
Entsprechend gibt es auch schon reichlich Rechtsprechung, wonach Rechnungskürzungen von Allianz und Co auf Basis der Empfehlungen rechtswidrig sein können (vgl. etwa OLG Karlsruhe Az. 13 U 71/22). Das Gericht befand, nachdem es ein Sachverständigengutachten eingeholt hatte, dass im konkreten Fall eine durchschnittlich schwierige IMRT-Bestrahlung vorlag. Diese dürfe nach den Vorgaben des Verordnungsgebers in § 5 GOÄ ohne Ermessensfehlers bis zum Steigerungssatz von 1,8 abgerechnet werden. Da der Arzt vorliegend nur den 1,5fachen Satz angesetzt habe, sei dies unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt zu beanstanden.
Kühles Kalkül der Versicherungen soll zu Kürzungen der Rechnungen führen
Damit sollte die Rechtslage eigentlich klar sein. Viele Assekuranzen verwenden die Empfehlungen aber noch immer als Vorwand, um die Rechnungen von Strahlentherapeuten zu kürzen. Diese Praxis ist auch deshalb unerfreulich, weil die betroffenen Patienten vielfach todkrank sind. Sie werden dadurch in belastende und überflüssig gerichtliche Auseinandersetzungen gezwungen werden – oder verzichten darauf, ihre Rechte durchzusetzen, um mit ihren Kräften zu haushalten.
Doch nicht nur fehlenden Zahlungen verursachen Probleme. Inzwischen gehen immer mehr Versicherung dazu über, in derartigen Fällen ein ärztliches Versäumnis vorzutragen. Das Argument: Da dem Leistungserbringer die Auseinandersetzungen mit den Krankenversicherungen gerade bei der Abrechnung radioonkologischer Leistungen bekannt sei, müssten sie auch ihre Patienten darüber informieren. Sie treffe folglich eine besondere wirtschaftliche Aufklärungspflicht nach § 630c Abs. 3 BGB.
Dieser Argumentation hat das Amtsgericht Bonn nun allerdings eine klare Absage erteilt (Az. 115 C 266/22) und befand: Es könne nicht die Aufgabe eines Arztes sein, seine Patienten über das rechtswidrige Geschäftsgebaren von privaten Krankenversicherungsunternehmen aufzuklären – erst recht nicht, wenn er selbst die Vorgaben der GOÄ einhalte.