IQWiG: Orphan Drugs müssen sich stärker am medizinischen Bedarf orientieren
Wiebke PfohlFür viele in der EU zugelassene Orphan Drugs, Arzneimittel für Seltene Erkrankungen, fehle ein Nachweis über den Zusatznutzen gegenüber Standardtherapien, so das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) in einem aktuellen Bericht.
So ist es gedacht: Orphan Drugs, Arzneimittel gegen Seltene Erkrankungen, sollen insbesondere ungedeckten medizinischen Bedarf adressieren. Doch nicht immer haben sie einen Zusatznutzen gegenüber der Standardbehandlung. Das berichtete ein Team des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) bereits 2022. Das Team hatte dafür 41 Bewertungen von Orphan Drugs analysiert, bei 22 davon konnte kein Zusatznutzen festgestellt werden.
Nun haben Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Instituts weitere Analysen durchgeführt. Diese beinhalteten 89 Orphan Drugs und 175 damit assoziierte Forschungsfragen, die zwischen Januar 2011 und September 2021 mindestens einer Bewertung unterzogen worden waren. Für 58 Prozent der Fragestellungen gab es bereits aktive Therapien – bei onkologischen Indikationen sogar für 88 Prozent. Bei nicht-onkologischen Indikationen dagegen für 24 Prozent.
“Unsere Analyse hat gezeigt, dass Patienten mit seltenen Krankheiten ohne etablierte Therapien und mit nicht-onkologischen Indikationen besonders von neuen Orphan Drugs profitieren, da die Wahrscheinlichkeit eines Zusatznutzens (d. h. im Vergleich zur Best Supportive Care oder Watchful Waiting) höher ist als bei Krankheiten mit etablierten Therapien und onkologischen Indikationen”, schreibt das IQWiG-Team in dem aktuellen Bericht. Ihre Analyse weise außerdem darauf hin, dass es einen Mangel an Orphan Drug-Zulassungen in Bereichen mit ungedecktem medizinischem Bedarf gebe. Obwohl onkologische Indikationen weniger als zehn Prozent aller seltenen Krankheiten ausmachen, konzentrieren sich darauf besonders viele Orphan Drugs, so das Team.
Die Aufgaben des IQWiG
Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) bewertet den Kosten und Nutzen von Arzneimitteln, nichtmedikamentösen Behandlungsverfahren, Screenings, Behandlungsleitlinien und anderem auf Basis aktueller medizinischer Evidenz. Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Instituts sind von der Industrie und anderen Einflussnahmen unabhängig. Das IQWiG entscheidet nicht darüber, was die gesetzlichen Krankenkassen bezahlen, noch darüber - das macht in der Regel der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA).
Der G-BA und das Bundesgesundheitsministerium beauftragen das Institut. Zudem können Bürgerinnen und Bürger Vorschläge für Bewertungen von medizinischen Untersuchungs- und Behandlungsverfahren machen.
Für die Bewertungen führt das IQWiG keine eigenen Studien mit Patientinnen und Patienten durch, sondern suchen systematisch nach relevanten Studien. Dabei nutzen sie die Methoden der evidenzbasierten Medizin, deren Ziel es ist, die Entscheidungsgrundlagen von Ärztinnen und Ärzten zu verbessern und Qualität bei Diagnose und Therapie zu erhöhen.
Immer mehr Arzneimittel für seltene Krankheiten in der EU
Seit Einführung der EU-Verordnung über Arzneimittel für seltene Leiden wurden immer mehr Orphan Drugs zugelassen. Von 2000 bis 2010 wurden 63 Medikamente zugelassen, in der nächsten Dekade 133 und in den Jahren 2022 und 2023 schon 35, so das IQWiG-Team in der aktuellen Untersuchung.
Einsehbar sind die aktuellen Zulassungen auch in einer Liste von Eurordis, einem gemeinnützigen Zusammenschluss von über 1000 Patientenorganisationen, die sich auf Seltene Erkrankungen konzentrieren. Eine Übersicht über die in der EU verfügbaren Orphan Drugs sowie über Arzneimittel, die sich noch in der Entwicklung befinden, veröffentlich auch regelmäßig Orphanet, ein Portal für Informationen über Seltene Erkrankungen und Orphan Drugs.
Evaluation der Orphan Regulation durch die Europäische Kommission
Die Europäische Kommission hat 2020 die EU-Rechtsvorschriften für Orphan Drugs evaluiert. Diese haben die Entwicklung und Verfügbarkeit von Arzneimitteln für Patienten mit Seltenen Erkrankungen gefördert, fasst die EMA auf ihrer Website zusammen. Die Lebensqualität der Patienten habe sich dadurch verbessert. Die Kommission habe allerdings auch festgestellt, „dass die Entwicklung in Bereichen, in denen der Bedarf an Arzneimitteln am größten ist, nicht ausreichend gefördert wurde und die Kosten für die Gesundheitssysteme gestiegen sind.“
Empfehlungen des IQWiG zur Förderung von Orphan Drugs
Die EU hat 2023 Vorschläge zur Reform des EU-Arzneimittelrechts vorgelegt. In dem Rahmen hat auch das IQWiG ein Statement abgegeben - unter anderem zu Orphan Drugs. Dort fordert das Institut unter anderem vergleichende Studien, die den Zusatznutzen von Orphan Drugs überprüfen: „Die Tatsache, dass etwa die Hälfte der Orphan-Medikamente keinen nachgewiesenen Zusatznutzen gegenüber der bestehenden Standardbehandlung haben, ist in den meisten Fällen auf das Fehlen geeigneter Vergleichsdaten zurückzuführen. Die Unterstützung der Entwicklung von Arzneimitteln für seltene Leiden, wie sie in dem Vorschlag noch vorgesehen ist, muss daher die Komponente der Evidenzgenerierung angemessen berücksichtigen, um erfolgreich zu sein. Dazu gehört nicht nur die Bereitstellung einer exzellenten Daten- und Forschungsinfrastruktur [...], sondern auch Anreize zur Durchführung vergleichender Studien, die derzeit nicht geplant sind.“
Auch in einer Pressemitteilung zu früheren Analysen des IQWiG forderte der damalige Institutsleiter Jürgen Windeler: „Wenn in gut der Hälfte der Fälle, in denen eine reguläre Nutzenbewertung zu Orphan Drugs durchgeführt wurde, der ursprünglich konstatierte Zusatznutzen nicht bestätigt wird und Orphan Drugs, die einen echten Mehrwert darstellen, nicht mehr von Beginn an als solche erkannt werden können, besteht Handlungsbedarf: Zehn Jahre nach Inkrafttreten des Gesetzes zur frühen Nutzenbewertung ist es deshalb Zeit, das Privileg des Zusatznutzens für Orphan Drugs abzuschaffen! Auch Arzneimittel gegen seltene Leiden sollten bei Markteintritt eine reguläre – frühe – Nutzenbewertung gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie durch IQWiG und G-BA durchlaufen.“
In der aktuellen Analyse empfiehlt das IQWiG-Team Anreize um die Forschung in jenen Bereichen voranzutreiben, in denen noch viel ungedeckter medizinischer Bedarf existiert. Dabei seien besonders auch Vergleichsdaten mit der Standardtherapie wichtig.
Wie funktioniert die Zulassung von Orphan Drugs in der EU?
Seltene Erkrankungen sind in der EU definiert als Krankheiten, die nicht mehr als 5 in 10.000 Personen betreffen. Das kann die Entwicklung und Vermarktung von Arzneimitteln für diese seltenen Krankheiten unwirtschaftlich machen. Die Europäische Kommission schreibt: „Angesichts der geringen Zahl von Patienten, die von seltenen Krankheiten betroffen sind, hat die Pharmaindustrie in der Vergangenheit nur zögerlich in die Erforschung und Entwicklung von Arzneimitteln zur Behandlung dieser Krankheiten investiert.“
Klar und wichtig ist aber: Menschen mit Seltenen Erkrankungen verdienen die gleiche Behandlungsqualität wie andere Personen. Daher gibt es sowohl in der EU als auch in Deutschland Anreize, um die Forschung an und die Entwicklung von Arzneimitteln zur Prävention, Diagnose und Behandlung von Seltenen Erkrankungen (Orphan Drugs) zu fördern.
Die Orphan Regulation und der Ausschuss für Arzneimittel für seltene Leiden (COMP)
Das Europäische Parlament verabschiedete am 16. Dezember 1999 die Verordnung über Arzneimittel für seltene Leiden (Regulation (EC) No 141/2000). Diese etabliert ein Verfahren, über das Hersteller für ein Arzneimittel die Ausweisung als Orphan Drug beantragen können. Um die Anträge zu bewerten, wurde unter der Europäischen Arzneimittel-Kommission (EMA) der Ausschuss für Arzneimittel für seltene Leiden (COMP) gegründet.
Auf Basis der Bewertung des COMP entscheidet dann die Kommission, ob ein Arzneimittel als Orphan Drug ausgewiesen wird. Die Ausweisung kann auch schon zu Beginn der Entwicklung beantragt werden. Kriterien für die Bewertung sind, dass das Arzneimittel für eine Erkrankung bestimmt ist, die nicht mehr als 5 in 10.000 Menschen betrifft und dass es noch keine zufriedenstellende Therapie für die Krankheit gibt oder Arzneimittel einen significant benefit gegenüber bereits zugelassenen Therapien hat. Außerdem muss das Arzneimittel zur Behandlung, Vorbeugung oder Diagnose einer Erkrankung dienen, die lebensbedrohlich ist oder eine chronische Invalidität nach sich zieht.
Die Ausweisung als Orphan Drug hat für die Hersteller einige Vorteile. Bereits vor der Zulassung gewährt die EMA den Herstellern bestimmte Vergünstigungen, etwa bei der wissenschaftlichen und regulatorischen Beratung.
Auch bei Orphan Drugs bewertet der Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) der EMA die Zulassung und gibt eine Zulassungsempfehlung im zentralisierten Zulassungsverfahren. Da COMP- und CHMP-Empfehlung unabhängig voneinander bewerten, kann es auch geschehen, dass ein Arzneimittel zugelassen wird, dabei aber den Status als Orphan Drug verliert.
Nach der Zulassung: Marktexklusivität von Orphan Drugs
Wird ein Arzneimittel als Orphan Drug in der EU zugelassen, erhält es zehn Jahre Marktexklusivität gegenüber ähnlichen Arzneimitteln. Ausnahmeregelungen gibt es, falls der Inhaber der Zulassung zustimmt, es zu Lieferengpässen kommt oder das ähnliche Arzneimittel klinisch überlegen ist. Die Marktexklusivität kann weitere zwei Jahre, auf insgesamt zwölf Jahre ausgeweitet werden, wenn die Anforderungen der Kinderarzneimittelverordnung erfüllt werden.
Orphan Drugs und das Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG)
Seit 2011 gibt es in Deutschland das Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG). Seitdem müssen Hersteller bei Markteintritt eines neuen Arzneimittel ein Dossier vorlegen, in dem Informationen über den Zusatznutzen des neuen Mittels gegenüber der Standardtherapie enthalten sind. Das IQWiG bewertet das Dossier und der G-BA entscheidet über den Zusatznutzen. Gibt es keinen Zusatznutzen, erstatten die gesetzlichen Krankenkassen nur den Preis, den sie für die Standardtherapie bezahlen.
Ausgenommen von der Bewertung durch das IQWiG sind allerdings die Orphan Drugs. Bei ihnen wird der Zusatznutzen als gegeben angesehen. Der G-BA kann den Zusatznutzen auf Basis des Hersteller-Dossiers dabei nur in die Kategorien „gering“, „beträchtlich“ oder „erheblich“ einordnen, nicht etwa in die Kategorie „geringerer Nutzen“. Lässt er sich nicht in diese drei Kategorien einordnen, wird er als „nicht quantifizierbar“ bezeichnet. Eine reguläre Nutzenbewertung führt das IQWiG erst durch, wenn eine Umsatzschwelle (derzeit 30 Millionen Euro) in den letzten zwölf Monaten überschritten wurde oder das Arzneimittel seinen Status als Orphan Drug verliert.