Hausarzt wehrt sich erfolgreich gegen Regress über 300.000 Euro

Der betroffene Arzt nimmt seit 1978 als Facharzt für Allgemeinmedizin an der vertragsärztlichen Versorgung teil. In den beanstandeten Quartalen der Jahre 2012 bis 2015 war er in seiner Praxis alleine tätig. Seine Patienten konnten ohne vorherige Terminvereinbarung in die Praxis kommen und wurden dann der Reihe nach behandelt. Teilweise saß der Arzt dabei am Anmeldetresen und sprach hier mit den Patienten. Einen Schwerpunkt seiner Tätigkeit bildete in dieser Zeit die Feststellung von Arbeitsunfähigkeiten und die Ausstellung der entsprechenden Bescheinigungen. Der Arzt behandelte pro Tag teilweise über 100 Patienten in seiner Praxis.

Kassenärztliche Vereinigung prüft Gesamtarbeitszeit

Die Kassenärztliche Vereinigung Berlin schloss aus der Masse an Behandlungen, dass die Gesamtarbeitszeit des Hausarztes die jeweilige Quartalsgrenze deutlich überschritten habe und bat ihn um eine Stellungnahme. Der Facharzt für Allgemeinmedizin verwies darauf, dass er schließlich auch samstags behandle. Die KV ließ das nicht gelten und erklärte seine Abrechnung für implausibel. Begründung: Bei der Menge der Patienten hätten ihm gerade einmal fünf Minuten pro Fall für die Behandlung zur Verfügung gestanden. Das reiche aber nicht aus, um alle Leistungen der abgerechneten Versichertenpauschalen (bis Quartal III/2013 GOP 03110, 03111 und 03112 EBM; ab IV/2014 GOP 03000 EBM) zu erfüllen. Die Kassenärztliche Vereinigung Berlin kürzte deshalb sein Honorar nachträglich und forderte einen Betrag in Höhe von 300.000 Euro zurück.

Die dagegen gerichtete Klage des Mediziners hatte Erfolg. Das Sozialgericht hob die Regressbescheide größtenteils auf (Sozialgericht Berlin, Az.: S 83 KA 101/18).

Arzt-Patienten-Kontakt als Abrechnungsvoraussetzung

Wie die Richter erklärten, habe die KV sich auf Versichertenpauschalen berufen, die gar keine Kalkulationszeiten vorsehen. So könnte die Quartals-Zeitvorgabe in diesem Fall gar nicht zur Plausibilitätsprüfung herangezogen werden. Auch müssten nicht alle in die Pauschalen einbezogenen Leistungen zum Zeitpunkt der Abrechnung erbracht worden sein. Bis auf den erforderlichen Arzt-Patienten-Kontakt seien sie keine Abrechnungsvoraussetzung. Dies bedeute wiederum, dass es ausreiche, wenn nur ein Teil überhaupt erbracht worden sei. Für die einzige obligate Leistungsvoraussetzung, nämlich den persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt, könne es aber keinen festen Zeitrahmen geben. Bei quartalsbezogenen Pauschalen, die so viele Leistungen umfassen, stieße man bei der Prüfung über Profilzeiten als Indiz für eine Falschabrechnung an klare Grenzen.

Schnelle Beurteilung und Diagnose möglich

Zudem habe der Hausarzt auffallend oft die Diagnosen Erkältungsschnupfen, Kopfschmerz, Übelkeit und Erbrechen und Meläna dokumentiert. Die dafür erforderliche Befragung der Patienten durch den Arzt sowie die daran geknüpfte medizinische Einschätzung, ob eine Arbeitsunfähigkeit gegeben ist, könne sehr wohl innerhalb weniger Minuten vom Arzt erfolgt sein, so die Einschätzung der Kammer.

Die vom Kläger gewählte Form der Praxisorganisation, in der die Patienten teilweise eine „Krankschreibung am Anmeldetresen“ erhielten, habe zwar nicht der klassischen Hausarztpraxis entsprochen, die Abrechnung der Versichertenpauschale werde dadurch aber nicht ausgeschlossen.

Lediglich in Bezug auf die in den Quartalen IV/2014 bis III/2015 abgerechneten Chroniker-Ziffern (H) gaben die Richter der KV recht, sodass der Arzt noch eine kleine Kürzung der gezahlten Honorare hinnehmen muss.