Vorsicht, MDK: Warum Kliniken peinlich auf die Fristen im Prüfverfahren achten müssen

Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) fordert von Kliniken regelmäßig Unterlagen an, um Ansprüche und Abrechnungen zu prüfen. So weit, so gewöhnlich. Seit Festsetzung der Prüfverfahrensvereinbarung 2022 stehen Krankenhäuser allerdings vor neuen Herausforderungen – je nachdem, in welchem Stadium sich das Verfahren befindet.

Das Vorverfahren

Grundsätzlich gilt: Krankenkassen können nach den neuen Regeln bis zu vier Monate nach Eingang der Rechnung eine Prüfung einleiten. Die Möglichkeit zum Falldialog – dem sogenannten – Vorverfahren, bleibt auch nach der Prüfverfahrensvereinbarung 2022. Im Vergleich zur Vorgänger-Regelung gibt es jedoch einen wichtigen Unterschied: Kliniken dürfen nicht mehr ohne Weiteres ihre Datensätze korrigieren oder ergänzen. Diese Möglichkeit besteht nur noch, wenn sie sich mit der Krankenkasse auf eine solche Korrektur einigen.

Das schriftliche Verfahren

Können sich Kasse und Klinik beim Vorverfahren nicht einigen, beauftragt erstere den Medizinischen Dienst (MD). Ihm muss die Klinik innerhalb einer Ausschlussfrist von acht Wochen die vom MD benannten Unterlagen zukommen lassen. Wichtig: Die Frist läuft ab dem Zugang des Schreibens des MD, in dem er die Unterlagen angefordert hat. Nachlieferungen sind nach wie vor möglich. Diese sind aber fristgerecht anzukündigen und müssen innerhalb von drei weiteren Wochen ankommen.

Diese Fristen sollten Kliniken unbedingt beachten: Andernfalls erstellt der MD sein Gutachten nur auf Basis der rechtzeitig angekommenen Unterlagen und das Krankenhaus kann Vergütungsansprüche verlieren.

Noch drastischer sind die Folgen, wenn der MD innerhalb der Ausschlussfrist gar keine Unterlagen erhält. In diesem Fall wird fingiert, dass die Krankenhausrechnung erörtert ist. Einwendungen oder Tatsachenvorträge der Klinik sind dann nicht mehr möglich. Damit hat die Klinik in einem etwaigen Gerichtstermin einen gravierenden Nachteil. Denn nach der Prüfverordnung 2022 ist vorgeschrieben, dass die Parteien vor einem Prozess ein Erörterungsverfahren durchlaufen, bei dem sie den Abrechnungsfall besprechen.

Standardisierte Prozesse wichtiger denn je

Um problemlos die zum Teil recht knappen Fristen wahren zu können, müssen Kliniken mehr denn je die internen Prozesse in der Rechnungserstellung und -prüfung beschleunigen und standardisieren. Damit verbunden ist auch der Versand der Daten an die Krankenkasse, insbesondere eine Überprüfung der Kodierung.

Umgekehrt sind auch die Krankenkassen zur Einhaltung wichtiger Fristen verpflichtet: Sie müssen binnen neun Monaten (bei Erweiterung des Prüfungsauftrages innerhalb von zehn Monaten) nach Übermittlung der Prüfanzeige ihre Entscheidung bzw. ihren Erstattungsanspruch bzw. Nachzahlungsanspruch mitteilen. Tun sie das nicht, gilt die Abrechnung ebenfalls als erörtert.