Kosten für eine Prostata-MRT: Muss die Private Krankenversicherung zahlen?

Ob Tastuntersuchung, Sonografie, MRT oder CT: Es gibt diverse Möglichkeiten, Veränderungen der Prostata festzustellen. Selbst privat versicherte Patienten müssen jedoch mit Querelen rechnen, wenn ein Arzt die bildgebenden Möglichkeiten ausschöpft. Das belegt der Fall eines Mannes aus Nordrhein-Westfalen.

Der Patient ist seit dem Jahr 1993 privat versichert. Sein Tarif sieht es vor, dass er sowohl die Erstattung allgemeiner Krankenhausleistungen als auch die Bezahlung von beleg- und wahlärztlichen Leistungen in Höhe von 100 Prozent verlangen kann. Zudem sind über den Standard hinausgehende Voruntersuchungen vom Vertrag erfasst.

Abklärungsbedürftiger Befund im Bereich der Prostata

Als bei dem 1953 geborenen Mann ein herdförmiger abklärungsbedürftiger Befund im Bereich der Prostata diagnostiziert wurde, riet ihm sein behandelnder Arzt, eine MRT-gestützte Biopsie vorzunehmen. Zu deren Vorbereitung führte ein MVZ eine MRT durch. Die Klinik, die die Biopsie durchführen wollte, monierte allerdings, dass diese MRT von schlechter Qualität sei und schob den Mann noch einmal in die Röhre. Die zweite MRT ließ denn auch eine weitere karzinomverdächtige Stelle im Bereich der Prostata erkennen. Um die tumorbefallene Stelle erfolgreich operieren zu können, wurde daher noch eine CT angefertigt.

Als der Mann die Rechnungen der Klinik bei seiner Versicherung einreichte, weigerte diese sich, die Kosten zu tragen. Das Argument: Weder die zweite MRT noch die CT seien medizinisch notwendig gewesen. Der Mann klagte – und bekam vor dem Amtsgericht Unna zumindest in Teilen Recht.

War das MRT medizinisch notwendig?

Nachdem das Gericht sowohl ein onkologisches als auch ein radiologisches Sachverständigengutachten eingeholt hatte, kam es zu dem Ergebnis, dass die zweite MRT sehr wohl medizinisch notwendig gewesen sei, da sie nach den objektiv medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen – zum Zeitpunkt der Behandlung – vertretbar war. Entsprechend müsse die Versicherung die Kosten übernehmen.

Den Erstattungsanspruch für die zusätzlich durchgeführte Computertomografie hingegen verneinte das Gericht. Eine Computertomografie sei wegen eines ungewöhnlichen Zugangsweges der durchgeführten Prostata-Biopsie zwar zweckdienlich und in technischer Sicht auch für die weitere Behandlung geeignet. Bei Vornahme dieser Computertomografie hätten allerdings keine allgemein verbindlichen wissenschaftlichen Publikationen und Stellungnahmen dieses Vorgehen untermauert. Das Vorgehen sei in den Leitlinien nicht erfasst. Die Zweckdienlichkeit der Untersuchung allein begründe allerdings nicht die Annahme der medizinischen Notwendigkeit im Sinne der Versicherungsbedingungen. Der Versicherer musste daher nur die Kosten für eine Prostata-MRT und die außergerichtlichen Rechtsanwaltskosten übernehmen (Az. 16 C 103/20).