Kassenleistungen jahrelang nicht abgerechnet: Kassenarzt verliert Zulassung

Das Landessozialgericht NRW hat den Entzug der Zulassung bei einem Facharzt für Innere Medizin bestätigt (Az.: L 11 KA 32/19). Dieser hatte mehrere Jahre lang die von ihm behandelten Kassenpatienten gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung nicht abgerechnet. Es soll sich um mehrere hundert Fälle pro Quartal handeln.

4 Jahre lang keine vollständige Abrechnung

Anfang August 2014 hatte ihn die zuständige Bezirkstelle kontaktiert und um Mitteilung gebeten, ob er seine Tätigkeit wieder aufnehmen oder ganz auf die vertragsärztliche Zulassung verzichten wolle. Der Arzt erklärte, seine Tätigkeit nie unterbrochen zu haben. Er habe seit 2010 allerdings keine vollständigen Abrechnungen mehr vorgelegt. Der Grund: Sein Bruder sei lebensbedrohlich erkrankt und bedürfe intensiver medizinischer Betreuung. Diese habe er – als einziger Verwandter – neben dem laufenden Praxisbetrieb nur sicherstellen können, indem er aus Zeitmangel auf administrative Tätigkeiten verzichtet habe. Dazu habe auch die Abrechnung der ärztlichen Leistungen gehört.

Er habe die Abläufe später zwar normalisieren wollen, doch seine Praxis-EDV erlaube es nicht, Abrechnungsquartale zu überspringen. Deshalb könne er keine aktuellen Abrechnungen mehr einreichen. Dass er seiner ärztlichen Tätigkeit nachgegangen sei, könne er aber mit anderen Dokumenten (Dokumentationen, Rezepte, Überweisungen, Krankenhauseinweisungen, AU-Bescheinigungen sowie Abrechnungen aus dem Notdienst) belegen.

Arzt kam vertragsärztlichen Pflichten nicht ausreichend nach

In seiner Sitzung vom 11. März 2015 beschloss der Zulassungsausschuss für Ärzte, ihm seine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung als Facharzt für Innere Medizin nach § 95 Abs. 6 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) i.V.m. § 27 Zulassungsverordnung für Ärzte (Ärzte-ZV) zu entziehen. Begründet wurde dies unter anderem damit, dass der Arzt keine validen Nachweise zum Umfang seiner vertragsärztlichen Tätigkeit vorgelegt habe. Er sei zudem nicht zur Sitzung des Zulassungsausschusses erschienen und habe seit mehreren Quartalen nur seine Notdienstfälle abgerechnet. Somit sei er seinen vertragsärztlichen Pflichten, auf die er mehrmals hingewiesen worden sei, nicht ausreichend nachgekommen.

Gericht bestätigt Verlust der Zulassung aufgrund der Pflichtverletzung

Der Arzt klagte gegen den Entzug der Zulassung, allerdings ohne Erfolg. Wie nun auch das Landesozialgericht bestätigte, stellt sein Verhalten eine grobe Pflichtverletzung dar. Diese reicht aus, um dem Kassenarzt die Zulassung zu entziehen. Dies gilt laut Urteil auch dann, wenn die Abrechnung aufgrund privater Notfälle und anschließenden EDV-Problemen ausbleibt. Wer Leistungen nicht abrechne, verschaffe sich einen Wettbewerbsvorteil gegenüber den anderen Vertragsärzten und verfälsche die statistischen Daten, an denen Wirtschaftlichkeit, Umfang und Inhalt der vertragsärztlichen Versorgung gemessen werden. Ohne diese Zahlen könne auch keine korrekte Bedarfsplanung durchgeführt werden.

Die genaue Abrechnung gehöre zu den Grundpflichten eines Vertragsarztes und zum Kernbereich der vertragsärztlichen Tätigkeit. Gegen diese Verpflichtung verstoße nicht nur, wer nicht erbrachte Leistungen zu Unrecht abrechnet, sondern auch der Arzt, der tatsächlich erbrachte Leistungen nicht oder nicht vollständig abrechnet. Die persönlichen Lebensumstände eines Arztes seien für die Beurteilung, ob die Pflichtverletzung für eine Entziehung der Zulassung ausreiche, ohne Bedeutung.