Bewertungsausschuss: Das ändert sich in der Honorierung 2023

Änderungen der Zuschläge zu einzelnen GOP des EBM

In seiner 627. Sitzung hat der Bewertungsausschuss redaktionelle Änderungen der EBM-Gebührenpositionen im Abschnitt 1.7.4 vorgenommen. In der 626. Sitzung verlängerte der Bewertungsausschuss die Geltungsdauer der GOP 01444 (Zuschlag zur Pauschale zur Identifizierung eines unbekannten Patienten im Rahmen einer Videosprechstunde durch das Praxispersonal) bis zum 31.12.2023, wobei beschlossen worden ist, bis zum 30.09.2023 zu prüfen, ob eine weitere Verlängerung dieser GOP erforderlich ist.

In der 625. Sitzung hat der Bewertungsausschuss wichtige Änderungen zu einigen GOP in den EBM-Abschnitten 4.4.1 und 13.3.5 mit Wirkung ab dem 01.01.2023 beschlossen. So wurden zu GOP 04413, 04415, 13573 und 13575 eine dritte Anmerkung eingefügt: danach können diese GOP bei einer Umprogrammierung oder bei nicht vorhergesehener Inanspruchnahme im Krankheitsfall neben der GOP 13584 weitere zweimal berechnet werden. Weiterhin wurde in der gleichen Sitzung des Bewertungsausschusses mit Wirkung ab dem 01.01.2023 beschlossen, dass die GOP 13584 nunmehr neben den GOP 04411, 04413, 13571 und 13573 abgerechnet werden kann. Ferner wurde in den obligaten Leistungsinhalt der GOP 13585 und 13587 aufgenommen, dass die betreffenden Leistungen an Samstagen, Sonntagen, gesetzlichen Feiertagen oder am 24.12. oder am 31.12. erbracht werden.

EBM-Änderungen in Bezug auf COVID-19

In der 624. Sitzung hat der Bewertungsausschuss wichtige EBM-Änderungen in Bezug auf COVID-19 beschlossen, die vom 01.01.2023 bis 07.04.2023 befristet werden. Der Bewertungsausschuss hat hier einen neuen Abschnitt 1.7.9 (COVID-19-Präexpositionsprophylaxe) und eine neue GOP 01940 (COVID-19-Präexpositionsprophylaxe nach § 1a SARS-CoV-2-Arzneimittelversorgungsverordnung) in den EBM aufgenommen. Nach dem betreffenden Beschluss kann die GOP 01940 nur von Ärzten abgerechnet werden, die in der Präambel 3.1 Nr. 1 EBM aufgeführt sind, sowie von Fachärzten für Kinder- und Jugendmedizin und Fachärzten für Innere Medizin mit der Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung.

Ferner ist die GOP 01940 nach der Bestimmung des § 1a SARS-CoV-2-Arzneimittelversorgungsverordnung nur bei bestimmten Patienten abrechnungsfähig, nämlich nur, wenn bei einem Patienten kein ausreichender Impfschutz durch eine Impfung gegen COVID-19 erreicht werden kann, oder wenn ein Patient Risikofaktoren für einen schweren Verlauf einer Erkrankung an COVID-19 aufweist. Nach dem obligaten Leistungsinhalt setzt eine Abrechnung nach der GOP 01940 einen persönlichen Arzt-Patienten Kontakt, eine Prüfung der Indikation zur COVID-19-PrEP sowie eine Aufklärung und Beratung voraus, wobei die Leistung mindestens 10 Minuten Dauer betragen muss.

Änderungen der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM und der Zuschläge zur Terminvermittlung

Der Erweiterte Bewertungsausschuss hat in seiner 79. Sitzung am 14.12.2022 ebenfalls einige wichtige Änderungen der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM und weiterer GOP des EBM beschlossen. So wurde mit Wirkung ab dem 01.01.2023 die Nr. 4.3.10.1 (Terminservicestellen-Terminfall) neu gefasst. Nach der Neufassung erhält ein Arzt einen Zuschlag auf die jeweilige Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale, wenn er die Behandlung eines Versicherten aufgrund einer Terminvermittlung durch die Terminservicestellen übernimmt. Die Höhe des Zuschlags variiert je nach der Zeitspanne zwischen dem Tag der Terminvermittlung und dem Behandlungstag. Danach betragen die Zuschläge

• 100 % der jeweiligen Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale bei einem Behandlungstermin spätestens am 4. Kalendertag nach der Terminvermittlung,
• 80 % der jeweiligen Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale bei einem Behandlungstermin zwischen dem 5. und 14. Kalendertag nach der Terminvermittlung,
• 40 % der jeweiligen Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale bei einem Behandlungstermin zwischen dem 15. und 35. Kalendertag nach der Terminvermittlung.

Die betreffenden Zusatzpauschalen können pro Arztgruppenfall nur einmal abgerechnet werden, auch wenn für denselben Patienten in demselben Quartal eine erneute Terminvermittlung durch die Terminservicestelle zustande kam.

Änderungen der Zuschläge bei Terminvermittlung durch Hausärzte

Mit der Änderung der Zuschläge für die Vermittlung durch Terminservicestellen korrespondieren die Änderungen bei den GOP 03008 und 04008, die der Erweiterte Bewertungsausschuss in seiner 79. Sitzung ebenfalls vorgenommen hat. Danach wurden die Zuschläge zur Versichertenpauschale durch die Vermittlung eines dringend erforderlichen Behandlungstermins bei einer Koordination von Maßnahmen durch einen Hausarzt an einen an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragsarzt nach § 73 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB V neu gefasst. Die Höhe der Zuschläge ist ähnlich denen bei der Vermittlung durch die Terminservicestellen gestaffelt, allerdings unterscheiden sich einzelne Stufenzuschläge hier wie folgt:

• Die Zuschläge nach GOP 3008 und 4008 können berechnet werden, wenn der Behandlungstermin bei einem an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragsarzt spätestens am 4. Kalendertag nach der Vermittlung durch den Hausarzt beginnt.
• Die Zuschläge nach GOP 3008 und 4008 können auch dann berechnet werden, wenn der Behandlungstermin spätestens am 35. Kalendertag nach der Vermittlung durch den Hausarzt beginnt, wenn eine Terminvermittlung durch die Terminservicestellen oder durch den Patienten „aufgrund der medizinischen Besonderheit des Einzelfalls nicht angemessen oder nicht zumutbar ist“.

Allerdings muss die Abrechnung der GOP 3008 oder 4008 medizinisch begründet werden, wenn die Behandlung ab dem 24. Kalendertag nach der Vermittlung durch den Hausarzt erfolgt ist.

Weitere Änderungen der extrabudgetären Vergütung

In seiner 79. Sitzung hat der Erweiterte Bewertungsausschuss auch einen Beschluss zur extrabudgetären Vergütung gemäß § 87a Abs. 3 Satz 5 Nr. 3, 4 und 6 SGB V gefasst. Hintergrund dieses Beschlusses ist der Umstand, dass Regelungen des GKV-Finanzstabilisierungsgesetzes zu extrabudgetären Vergütung nach § 87a Abs. 3 Satz 5 Nr. 5 SGB V zum 31.12.2022 ausgelaufen sind und hierdurch Anpassungen der extrabudgetären Vergütung für Leistungen nach § 87a Abs. 3 Satz 5 Nr. 3, 4 und 6 SGB V erforderlich geworden sind. Im betreffenden Beschluss hebt der Erweiterte Bewertungsausschuss die extrabudgetäre Vergütung für Leistungen nach § 87a Abs. 3 Satz 5 Nr. 3, 4 und 6 SGB V auf, lediglich in wenigen Fällen bleibt es bei der extrabudgetären Vergütung.

Zu diesen Fällen, in denen die extrabudgetäre Vergütung bleibt, gehören die Terminvermittlung durch die Terminservicestellen gemäß § 87a Abs. 3 Satz 5 Nr. 2 SGB V, wenn die Behandlung

• spätestens am Folgetag nach der Kontaktaufnahme bei der Terminservicestelle durch den Patienten und der Einschätzung als Akutfall erfolgt,
• bei einem an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragsarzt spätestens am 4. Kalendertag nach der Vermittlung durch den Hausarzt beginnt, oder spätestens am 35. Kalendertag beginnt, wenn eine Terminvermittlung durch die Terminservicestellen oder durch den Patienten medizinisch bedingt nicht angemessen oder nicht zumutbar war.

Ferner werden bei der Patientenversorgung in den Fällen des § 17 Abs. 1c BMV-Ä (grundversorgende und wohnortnahe Patientenversorgung) nach § 87a Abs. 3 Satz 5 Nr. 6 SGB V maximal 5 offene Sprechstunden in der Woche extrabudgetär vergütet, wobei eine Begrenzung auf 17,5 % der Arztgruppenfälle einer Arztpraxis pro Quartal erfolgt.

Anpassung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung

Nach § 87a Abs. 3 Satz 7 SGB V müssen die Kassenärztliche Vereinigung und die Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung bezogen auf die Leistungen nach § 87a Abs. 3 Satz 5 Nr. 3 bis 6 SGB V ausgehend von nachgewiesenen arztgruppenspezifischen Auszahlungsquoten des jeweiligen Vorjahresquartals begrenzt auf ein Jahr bereinigen. Das Bereinigungsvolumen, soweit dieses auf die Leistungen nach § 87a Abs. 3 Satz 5 Nr. 5 SGB V (Behandlungen von Neupatienten oder von Patienten, die in der jeweiligen Arztpraxis mindestens 2 Jahre nicht untersucht oder behandelt waren) entfällt, muss gemäß § 87a Abs. 3 Satz 14 SGB V in 2023 unter Berücksichtigung der Anpassungen des Punktwertes und des Behandlungsbedarfs in die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung rückgeführt werden.

Die betreffenden Anpassungen beschließt der Bewertungsausschuss als ein zuständiges Gremium aus den Vertretern der Kassenärztlichen Vereinigung und der Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen. In seiner 623. Sitzung hat der Bewertungsausschuss das Verfahren für die Rückführung der Bereinigung nach § 87a Abs. 3 Satz 7 bis 12 SGB bezogen auf die Leistungen gemäß § 87a Abs. 3 Satz 5 Nr. 5 SGB V entwickelt. Danach werden die Berechnungen der Rückführung dem Institut des Bewertungsausschusses übertragen. Das betreffende Institut baut bei Berechnungen auf den Ergebnissen auf, die der Bewertungsausschuss in seiner 581. Sitzung zur TSVG-Bereinigungskorrektur festgelegt hat.