Wirtschaftlichkeitsprüfung

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung bezieht sich auf alle Maßnahmen des Arztes in der vertragsärztlichen Versorgung. Dies gilt für die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise, die Verordnungen (Arznei- und Heilmittel, Sprechstundenbedarf und Hilfsmittel), die Häufigkeit von Überweisungen, Krankenhauseinweisungen und Feststellung der Arbeitsunfähigkeit sowie die Häufigkeit und den Umfang sonstiger veranlasster Leistungen, insbesondere aufwändiger medizinisch-technischer Leistungen (§ 106 Abs. 2 SGB V).

Wirtschaftlichkeits- und Plausibilitätsprüfungen sind zwei Instrumente zur Durchsetzung der Wirtschaftlichkeit in der kassenärztlichen Versorgung. Rechtsgrundlage sind § 106 a SGB V und die Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes und der KBV.

Das wichtigste Element der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist die Plausibilitätsprüfung mit einer Prüfung der Abrechnungen nach Zeitprofilen. Dabei wird überprüft, ob der Vertragsarzt die abgerechneten Leistungen mit einem vorgegebenen Zeitaufwand überhaupt geschafft haben kann und der obligate Leistungsinhalt vollständig erbracht wurde. Die Prüfung der Richtigkeit und Plausibilität muss stets arztbezogen erfolgen. Sie basiert auf den aktualisierten Plausibilitätsprüfungs-Richtlinien der KBV und des GKV-Spitzenverbandes.