Prüfungsmodalitäten Wirtschaftlichkeits- und Plausibilitätsprüfung

Die beiden Prüfungsmodalitäten der Wirtschaftlichkeits- und Plausibilitätsprüfungen unterscheiden sich materiell-rechtlich: Bei der Plausibilitätsprüfung prüft die KV, ob die abgerechneten Leistungen korrekt und im vorgegebenen Zeitrahmen erbracht wurden und erbracht werden konnten. Bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung prüft eine Prüfungsstelle, ob die Leistungen auch wirtschaftlich, sparsam und angemessen erbracht wurden, das heißt, ob zu viel abgerechnet und unwirtschaftlich erbracht worden ist. Die beiden Prüfungsverfahren erfolgen durch unterschiedliche Prüfstellen und sind zunächst einmal nicht miteinander verknüpft. Bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung kann sich ergeben, dass die Leistungen nicht plausibel waren. Bei einer Plausibilitätsprüfung kann festgestellt werden, dass die Leistungen zwar korrekt abgerechnet wurden, jedoch Unwirtschaftlichkeit vermutet wird.

Die KV kann die Prüfung der Plausibilität auch an die Prüfungseinrichtung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung weitergeben. Wurde im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung nichts beanstandet und hat der Arzt alles gut begründen können, kann sich eine Wirtschaftlichkeitsprüfung direkt anschließen.