Arzneimittelregress - Erklärung und Bedeutung für Ärzte und Apotheker

Ein Arzneimittelregress ist ein Verwaltungsakt der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), der sich gegen Ärzte oder Apotheker richtet. Dabei werden Kosten für verordnete Arzneimittel, die aus Sicht der GKV nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, von den Leistungserbringern zurückgefordert.

Der Arzneimittelregress ist aus Sicht der Krankenkassen ein wichtiger Faktor bei der Kostendämpfung im Gesundheitswesen und soll dazu beitragen, die Ausgaben der GKV im Griff zu halten. Denn hierbei handelt es sich um Honorare, die Ärzte oder Apotheker zurückzahlen müssen, wenn sie fehlerhaft gewirtschaftet oder mehr als erlaubt abgerechnet haben.

Wer entscheidet, welche Ausgaben zu hoch sind?

Die GKV schließt mit den Apothekern und Ärzten Vereinbarungen über den angemessenen Einsatz von Arzneimitteln und deren Wirtschaftlichkeit ab. Wird gegen diese Vereinbarungen verstoßen und werden unnötige oder zu teure Arzneimittel verordnet, kann ein Regress drohen. Die Leistungserbringer müssen dann die Kosten für die betreffenden Arzneimittel zurückzahlen.

Der Prüfungsausschuss setzt in der Richtgrößenprüfung den Betrag fest, den der Arzt zu erstatten hat. Die Gesamtvergütung der Kassenärztlichen Vereinigung verringert sich um den Erstattungsbetrag des Arztes. Sie hat in der jeweiligen Höhe Rückforderungsansprüche gegenüber dem Vertragsarzt. In der Richtgrößenprüfung soll der Prüfungsausschuss auf eine Vereinbarung mit dem Vertragsarzt hinwirken, die den Erstattungsbetrag um bis zu einem Fünftel mindern kann (§ 106 Abs. 5 a SGB V). Dies vermindert die Schadenersatzverpflichtung des Arztes, hindert ihn allerdings, auf dem Rechtsweg gegen die Kürzung vorzugehen.

Es gibt verschiedene Gründe, warum ein Arzneimittelregress verhängt werden kann. Dazu gehören unter anderem eine zu hohe Verordnung von teuren Arzneimitteln, die Verordnung von nicht zugelassenen Arzneimitteln oder die Verordnung von Arzneimitteln, die nicht notwendig sind.