Abrechnungsbetrug verursacht massive Schäden im Gesundheitswesen

Manipulierte Abrechnungen, gefälschte Rezepte oder Behandlungen, die nur auf dem Papier stattfanden – die Gesundheitsbranche kämpft immer stärker mit Wirtschaftskriminalität in Form von Abrechnungsbetrug. Sowohl die Zahl der aufgedeckten Betrugsdelikte als auch die Schadenshöhe, mit der die gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen umgehen müssen, ist nach einer Umfrage von PwC Deutschland in den vergangenen Jahren enorm gestiegen.

So berichten 53 Prozent der gesetzlichen Krankenkassen von mindestens 100 Betrugsfällen aus dem vergangenen Jahr mit einem Gesamtschaden von überwiegend (48 Prozent) mehr als 500.000 Euro. Zum Vergleich: Im Jahr 2012 meldete die Mehrheit (64 Prozent) lediglich bis zu zehn Betrugsdelikte, wobei 54 Prozent über Schäden von maximal 50.000 Euro berichteten. Noch stärker betroffen sind die privaten Krankenversicherungen. 76 Prozent von ihnen sind im vergangenen Jahr Gesamtschäden von mehr als 500.000 Euro entstanden (2012: 50 Prozent).

84 Prozent bestätigen: Die Dunkelziffer beim Abrechnungsbetrug ist hoch

Gleichzeitig ist aber auch von einer steigenden Anzahl nicht entdeckter Straftaten auszugehen. Die Dunkelziffer bewerten sowohl die gesetzlichen (GKV) als auch die privaten Krankenversicherungen (PKV) mit jeweils 84 Prozent als hoch oder sehr hoch (2012: 63 Prozent GKV, 62 Prozent PKV).

Abrechnungsbetrug hat für das deutsche Gesundheitswesen ernste Folgen. Neben dem wirtschaftlichen Schaden in Milliardenhöhe, der den Krankenversicherungen entsteht, belasten die Betrügereien das Vertrauen der Patienten in die Gesundheitsversorgung. Zudem werden die Kosten von medizinischen Leistungen verteuert und der Wettbewerb verzerrt. Bei der Ahndung von Abrechnungsbetrug setzen die Krankenversicherungen vor allem auf Regressforderungen. Den Erfolg von Strafanzeigen hingegen bewerten die Studienteilnehmer als vergleichsweise begrenzt.

Die COVID-19-Pandemie kann zum “Brandbeschleuniger” werden

Durch die aktuelle COVID-19-Pandemie könnte sich das Problem weiter verschärfen. Die Analysten von PwC gehen davon aus, dass sie sich “zu einer Art Brandbeschleuniger entwickeln wird und den Abrechnungsbetrug noch weiter anheizt”. Der Grund: Die Pandemie setze den normalen Geschäftsbetrieb in vielen Einrichtungen des Gesundheitswesens außer Kraft. Gleichzeitig sei der finanzielle Druck sowohl aufseiten der Versicherten als auch aufseiten der Leistungserbringer deutlich gestiegen. Die voranschreitende Digitalisierung im Gesundheitswesen erweist sich dabei als Fluch und Segen zugleich. Denn sie erleichtert zwar Prävention und Aufklärung, ermöglichet vielfach aber auch erst den Betrug, etwa durch manipulative Bildbearbeitung.

Bei GKV kommen die Täter aus dem Pflegebereich, bei PKV sind es die Versicherten

Wer wird zum Täter und begeht Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen? Es gibt zwei Haupttätergruppen, die sich eindeutig identifizieren lassen. Bei den gesetzlichen Krankenkassen stammen die Täter ähnlich wie bei der Vergleichsbefragung 2012 vor allem aus dem Umfeld der Pflege (Pflegedienst: 95 Prozent, häuslicher Krankenpfleger: 68 Prozent). Bei den privaten Krankenversicherungen sind es die Versicherten selbst, die in Abrechnungsdelikte involviert sind (100 Prozent). Privat Versicherte haben leichter die Chance dazu, weil sie die meisten Leistungen direkt mit ihrer Krankenversicherung abrechnen. Überraschend ist, dass aus Sicht der Krankenversicherungen Kliniken nur eine untergeordnete Rolle beim Thema Betrug spielen. Und das obwohl stationäre Leistungen mit rund 30 Prozent einen der größten Kostenblöcke darstellen.

Bei der Aufdeckung von Abrechnungsbetrug spielen Hinweise von außen eine große Rolle

Die beiden größten Tätergruppen sind bekannt. Dennoch gibt es Handlungsbedarf in puncto Betrugserkennung: Die gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen verlassen sich zu stark auf Hinweise von außen und vernachlässigen dabei eigene Kontrollsysteme.

Insbesondere bei der GKV hat die Bereitschaft, alle Hinweise zu verfolgen, spürbar nachgelassen. Sie ist auf 53 Prozent gesunken (2012: 73 Prozent), während bei der PKV nahezu unverändert drei Viertel der Krankenkassen allen Hinweisen nachgehen. Insgesamt zeigt sich, dass die privaten Krankenversicherungen Abrechnungsbetrug entschiedener bekämpfen. Gerade beim Einsatz digitaler Technologien zur Aufklärung sind sie den gesetzlichen Krankenkassen überlegen. In der PKV setzen bereits 92 Prozent der Unternehmen klassische Datenanalysemethoden ein. Diese Chance nutzen unter den gesetzlichen Krankenkassen nur 37 Prozent. Compliance-Management-Systeme zur Bekämpfung von Abrechnungsbetrug sind allerdings bei beiden Versicherungsarten bislang nur wenig verbreitet (GKV: 11 Prozent, PKV: 46 Prozent).