Häufiger Streit: PKV kürzt Honorare

Wenn Versicherer teure Behandlungen ablehnen oder die Rechnungen reduzieren, liegen sie falsch. Denn „teuer“ ist nicht der Maßstab für die Erstattung. Dies hat schon vor Jahren der Bundesgerichtshof (BGH) festgestellt. Es sei denn, der Versicherer kann vor Gericht beweisen, dass es sich hier um Mondpreise handelt.

Dieses Thema ist aber nicht der Angelpunkt zwischen den Auseinandersetzungen mit den Kunden. Vielmehr geht es darum, dass manche Tarifverträge die Leistungen auf “Angemessenheit” begrenzen. Ganz im Fokus sind dabei die Rechnungen von Ergo- oder Physiotherapiepraxen oder auch Zahnlaboren.

Was ist angemessen und ortsüblich

“Wir mussten diese Rechnungen auf die angemessene Vergütung kürzen” – so lauten manche Ablehnungsschreiben an die Versicherten. Oder: “Die Honorarforderungen liegen über dem ortsüblichen Durchschnitt!”. Was aber ist konkret damit gemeint?

Einige Gesellschaften nehmen den Leistungskatalog der GKV als Grundlage. Das hinkt aber, weil die Kassenleistungen durch den Etat begrenzt sind und die Verträge zentral zustande kommen. Andere PKV-Unternehmen nehmen Bezug auf die beihilfefähigen Höchstsätze. Das sind die Kosten, die der Beihilfeträger bei Beamten maximal übernimmt. Dagegen wehrt sich etwa der Physiotherapeuten-Verband: “Die beihilfefähigen Höchstsätze entsprechen ausdrücklich nicht dem ortsüblichen Entgelt”, sagt der Geschäftsführer Heinz Esser. Er hat auch die Entscheidung des Landgerichts Köln im Rücken. In dem Urteil vom14.10.2009 Az.: 23 O 424/08 heißt es: “Für die Ermittlung der üblichen Vergütung physiotherapeutischer Leistungen (hier manuelle Therapie) ist nicht auf die beihilfefähigen Höchstsätze abzustellen.”

Ein größeres Unternehmen ging einen anderen Weg und ließ von einem unabhängigen Sachverständigen für einige Großstädte Gutachten über die ortsüblichen Preise erstellen.

Entsprechende Gebührenordnungen fehlen

Grundübel: Für einige Heilmittelerbringer bestehen keine Gebührenordnungen mit den PKV-Firmen. Im Gegensatz zur GKV, die flächendeckende Gebührenverträge für diesen Bereich abgeschlossen haben. Also werden freie Preise verlangt, die aber die PKV oft in Frage stellt. Zudem wird hier und da der Paragraph 612 BGH zitiert. Danach gilt für geleistete Dienste, wenn keine Vereinbarung vorliegt, die übliche Vergütung. Ob dieser Paragraph greift oder nicht, steht dahin.

Noch ein Aspekt ist in diesem Sinne wichtig – es geht um die so genannte „Übermaßbehandlung“. Auch darauf  beziehen sich die PKV-Gesellschaften gerne und verweisen auf die Bedingungen: „Übersteigt eine Heilbehandlung (…), das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen.“

Kunden sollten nicht alles hinnehmen

Wenn zum Beispiel ein ärztliches Gutachten meint, dass Massagen und Krankengymnastik aus medizinischer Sicht mehrmals pro Woche erfolgen müssen, kann der Versicherer nur dann die Anzahl der Behandlungen kürzen, wenn er das vor Gericht beweisen kann. In einem konkreten Fall hätte also der Versicherer die Einschätzung des Sachbearbeiters, dass das mit weniger Sitzungen getan sei, durch einen Gutachter beweisen müssen. Genau dieses wird er nicht tun. Im zitierten Fall verzichtete man auf den Rechtsweg. Für den Kunden bedeutet dies, nicht gleich alles hinnehmen – Rechtsstreitigkeiten gehen Versicherer lieber aus dem Weg.

Manchmal gibt es auch PKV-Schreiben wie dieses: „… Gehen davon aus, dass Sie sich Ihren Behandler unter dem Gesichtspunkt des günstigsten Preises aussuchen…“ Das wäre so, als wenn ein Privatpatient, der ein 1-Bett-Zimmer versichert hat, sich mit einem Mehrbettzimmer zufriedengeben würde…