Fehlerhafte KV-Abrechnung muss schnell korrigiert werden

Vor dem Sozialgericht Marburg stritten ein Facharzt für Augenheilkunde und seine zuständige KV um eine nachträgliche Vergütung von Leistungen. Streitgegenstand war seine Honorarbrechung für das Quartal IV/2011. Die hatte er zwar fristgerecht eingereicht, aber leider fehlerhaft.

Abrechnungen für Katarakt-Operationen fehlerhaft

Im März 2012 teilte er der KV schriftlich mit, dass ihm bei den Abrechnungen für Katarakt-Operationen Fehler bei der der Eintragung der Abrechnungsziffern unterlaufen seien. Ihm sei zu diesem Zeitpunkt nicht bekannt gewesen, dass für die Berechnung der implantierten Linsen eine eigene Leistungsziffer eingetragen werden müsse. Er bat um nachträgliche Berichtigung und listete 18 Patienten mit Name, Geburtsdatum und Behandlungsdatum auf, bei denen die Ziffer 90403 abzurechnen sei.

Einspruch gegen Honorarbescheid

Die KV setzte auf dieser Basis am 2. April 2012 einen Honorarbescheid über 15.909,95 Euro fest. Gegen diesen Bescheid legte der Augenarzt Widerspruch ein und zwar am 01.06.2012. Als Begründung gab er an, er habe Leistungen mit der Ziffer 31351, die in der Abrechnung insgesamt 17-mal vorhanden waren, intern mit dem falschen OP-Schlüssel versehen (5 144.2a). Der korrekte OP-Schlüssel sei 5-144.5a, da er bei den Katarakt-Operationen mit der Methode der Phakoemulsifikation vorgehe. Durch die Korrektur könne dann die Ziffer 31719 (postoperative Kontrolle) nachgenehmigt werden, die ebenfalls 17-mal abgesetzt worden sei.

Hätte die KV die Korrektur umgesetzt, hätte sich sein Honorar deutlich erhöht. Doch der Widerspruch und die nachträgliche Korrektur wurden abgelehnt. Zur Begründung erklärte die KV, der Arzt habe die Frist von 6 Wochen verstreichen lassen, in der ein Antrag auf Korrektur noch gestellt werden kann. Zwar kann die Frist in begründeten Fällen verlängert werden. Allerdings nur, wenn der Korrekturbedarf nicht dem Arzt angelastet werden kann. Diese Voraussetzung sah die KV nicht vorliegen. Außerdem hätte eine nachträgliche Korrektur die Abrechnung verzögert.

Frist als unverhältnismäßige Einschränkung?

Der Arzt erhob erneut Widerspruch. Er erklärte vor Gericht, seine Praxis erst im Sommer 2011 eröffnet und im  Quartal IV/2011 zum ersten Mal Katarakt-Operationen durchgeführt zu haben. Er habe keine Möglichkeit gehabt, die Arzthelferinnen entsprechend zu schulen, um die Abrechnungen bis ins letzte Detail korrekt durchführen zu können. Das Abrechnungswesen sei für alle Beteiligten komplettes Neuland gewesen. Es sei ihm ein Schaden von ca. 6.400 Euro entstanden, das sei kein unerheblicher Betrag. Die Festlegung der Frist durch die KV stelle eine unverhältnismäßige Einschränkung ärztlichen Rechts auf angemessene Honorierung dar. Es sei daher erforderlich, von der starren Frist in begründeten Ausnahmefällen, so wie in seinem, abzuweichen. Nachdem auch dieser Widerspruch erfolglos blieb, ging der Arzt vor Gericht.

Hier argumentierte der Arzt, die Verspätung könne ihm gar nicht zu Last gelegt werden, weil er erst spät Kenntnis von der Sachlage bekam und dann auch sofort reagierte. Auch sei der Umfang des sonst verlorenen Honorarvolumens so groß, dass es mit dem grundrechtlich geschützten Recht der Vertragsärzte auf Honorierung unvereinbar wäre, die Leistungen von der Vergütung auszuschließen.

Gericht weist Klage zurück

Das Gericht wies die Klage allerdings als unbegründet zurück. Der Arzt sei verpflichtet, die Abrechnungsunterlagen spätestens 10 Tage nach Ende des Abrechnungsquartals bei der KV einzureichen. Korrekturen sind danach nur innerhalb der ersten 6 Wochen erlaubt. Da der Arzt die Frist versäumt hat, muss er die entsprechenden Einbußen hinnehmen. Wie die Richter weiter erklärten, dürfen die KVen solche Abrechnungs- und Ausschlussfristen vorgeben und deren Folgen festlegen. Die Frist an sich stelle keinen schwerwiegenden Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit des Arztes dar. Vielmehr bestehe, vor allem zugunsten aller Vertragsärzte, aber auch im Interesse der Krankenkassen, die Notwendigkeit einer schnellen und umfassenden Honorarverteilung. Nur wenn Vertragsärzte bei gänzlichem Ausbleiben einer Abrechnung Gefahr laufen, gar keine Vergütung zu erhalten, greife die Rechtsprechung ein.

Einen unverhältnismäßigen Ausschluss von Teilen der Abrechnung konnten die Richter hier allerdings nicht erkennen. Auch das Argument, dass es sich um eine junge und unerfahrene Praxis gehandelt habe, ließen die Richter nicht gelten: Schließlich stehe jeder Vertragsarzt vor der Herausforderung, sich die entsprechenden Kenntnisse der Abrechnungssystematik verschaffen zu müssen. Der Arzt verantworte die Abrechnung, es sei seine Aufgabe, möglicherweise unzureichend qualifiziertes Personal zu überwachen.

Fehlerhaftigkeit der Abrechnung

Erschwerend kam in diesem Fall hinzu, dass dem Arzt mit einem Infobrief vom 17.2. die Fehlerhaftigkeit seiner Abrechnung deutlich vor Augen geführt wurde: Darin hatte die KV zu erwartende Absetzungen hingewiesen. Unter anderem waren hier in einer Tabelle verschiedene Fälle aufgeführt, für die die Absetzung der EBM Ziffer GOP 31351 angekündigt wurde. Hätte der Arzt direkt nach dieser Informationen um eine Korrektur gebeten, wäre eine Ausnahme eventuell noch berechtigt gewesen. Doch er ließ auch danach mehrere Wochen verstreichen, was die Lastenverteilung komplett zu seinen Ungunsten verschoben habe.

Ärzte sollten Korrekturen und Informationen in Arztinfobriefen also keinesfalls auf die leichte Schulter nehmen. Und sich vor allem nicht auf ihren geschützten Anspruch auf eine angemessene Honorierung verlassen. Im Zweifelsfall wiegt nämlich das Interesse aller Vertragsärzte an einer zeitnahen, ordnungsgemäßen Abrechnung deutlich schwerer.