Die Plausibilitätsprüfung und ihre finanziellen Folgen für die Arztpraxis

Jeder Tag hat nur 24 Stunden – und von denen darf auch der tüchtigste Arzt (mit vollem Versorgungsauftrag) nicht mehr als zwölf Stunden arbeiten. Um sicherzustellen, dass diese Vorgaben eingehalten werden, sieht § 106 d SGB V sogenannte Plausibilitätsprüfungen vor. Sinn dieser Prüfung ist es, die sachliche und rechnerische Richtigkeit der ärztlichen Leistungsabrechnungen zu prüfen.

Ebenfalls wird im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung untersucht, wie viele identische Patienten in eine Praxis kommen. Sind es zu viele, gilt auch das als auffällig. 20 Prozent bei fachgruppengleichen und 30 Prozent bei fachübergreifenden Arztpraxen dürfen es sein.

Gelingt es dem Arzt im Zuge der Plausibilitätsprüfung nicht, die Richtigkeit der Abrechnung in seiner Arztpraxis zu belegen, kann die Kassenärztliche Vereinigung falsch abgerechnete Leistungen kürzen und Honorare zurückfordern.

Was bedeutet die Prüfung auf Plausibilität im Detail?

Welche Ärzte und Ärztinnen in den fragwürdigen Genuss kommen, Ziel einer Plausibilitätsprüfung zu werden, ergibt sich vielfach aus dem Prinzip Zufall. Teilweise werden KVen aber auch aufgrund von Hinweisen tätig oder agieren auf Basis von Erkenntnissen aus einer Wirtschaftlichkeitsprüfung oder der Jahresabschlüsse.

Im Fokus des Interesses stehen bei den Verfahren vorwiegend zwei Fragen: Hat der geprüfte Arzt die abgerechneten EBM-Leistungen in seiner Praxis tatsächlich erbracht und wäre es zeitlich möglich gewesen, sie im Rahmen des für seinen Auftrag zustehenden Zeitkontingents zu erbringen?

Standardwerte als Basis für die Plausibilitätsprüfung

Um bei Plausibilitätsprüfungen entsprechende Auffälligkeiten in der Abrechnung zu finden, operieren die Prüfer mit Standardwerten auf Basis einer Mischkalkulation. Dazu ist jede EBM-Ziffer mit einem Leistungsumfang hinterlegt und dieser wiederum mit einem Zeitwert verknüpft, der wiedergibt, wie lange der durchschnittliche Arzt für die besagte Leistung benötigt. Ergibt sich eine auffällige Diskrepanz zwischen dem Standardwert und der Abrechnung eines Arztes, schlägt das System an. Dabei reicht der KV die Überprüfung einer Stichprobe von zehn bis 50 Patienten aus. Dem betreffenden Kollegen flattert dann meist ein Schrieb ins Haus, in dem er aufgefordert wird, zu den „Auffälligkeiten bei der zeitlichen Plausibilität“ Stellung zu nehmen.

Wie sollte der Arzt auf eine Plausibilitätsprüfung reagieren?

Wer sich in einer solchen Situation wiederfindet, sollte Ruhe bewahren und sich vor der geforderten Stellungnahme einen Überblick darüber verschaffen, warum es zu einer Überschreitung der einschlägigen Zeitprofile gekommen ist. Liegen die Fakten auf dem Tisch, folgt Schritt zwei: Der Nachweis, dass sich das Überschreiten des Zeitprofils aufgrund besonderer Umstände des Einzelfalls erklären lässt.

Denkbar ist es zum Beispiel, dass eine Praxis besonders gut organisiert ist oder sich ein Arzt aufgrund besonderer Fähigkeiten vom Durchschnitt anhebt, daher schneller arbeitet und entsprechend mehr abrechnen kann. Wer dieses Argument vorbringen will, sollte allerdings bedenken, dass es Gebührenordnungspositionen gibt, die Mindestzeitvorgaben machen – und die sind auch von hoch qualifizierten Ärzten zwingend einzuhalten.

Dennoch tun Niedergelassene gut daran, die Entlastungsgründe (wohlüberlegt und nach anwaltlicher Beratung) in einer Stellungnahme gegenüber der KV vorzubringen und im Rahmen des anschließenden Plausibilitätsgesprächs näher auszuführen bzw. zu beweisen.

Immerhin: Die KV muss sich mit den Ausführungen des geprüften Arztes tatsächlich befassen und darf wegen der Zeitüberschreitungen an sich noch keine pauschale Kürzung vornehmen.

Dennoch gilt: Um den Ärger und Aufwand einer solchen Prüfung nach Möglichkeit zu vermeiden, sollten Ärzte regelmäßig die eigenen Zeitprofile überprüfen und – insbesondere die Behandlung zeitintensiver Fälle – penibel dokumentieren.