Wirtschaftlichkeitsbonus: Unnötige Untersuchungen besser vermeiden

Jede Kassenärztliche Vereinigung (KV) weiß, wie hoch die Laborkosten pro Behandlungsfall und Quartal im Durchschnitt sind. Für den Wirtschaftlichkeitsbonus der jeweiligen Fachgruppe gibt es sogenannte untere und obere Grenzfallwerte. Diese lagen im Jahr 2018 in Baden-Württemberg für Allgemeinärzte, hausärztlich tätige Internisten und praktische Ärzte bei 1,60 und 3,80 Euro. Wer im Durchschnitt aller Behandlungsfälle, für die eine Versicherten- oder Konsilarpauschale abgerechnet wurde, über dem oberen Grenzfallwert liegt, bekommt keinen Laborwirtschaftlichkeitsbonus ausgezahlt. Wer pro Patient weniger als den unteren Grenzwert benötigt, hat einen Wirtschaftlichkeitsfaktor von 1. Das bedeutet, dass er den vereinbarten Wirtschaftlichkeitsbonus voll ausbezahlt bekommt.

Laboruntersuchungen EBM

Kapitel 32 enthält die Laboruntersuchungen im EBM. In 32.1 geht es um die Grundleistungen, die mit Gebührenordnungsposition (GOP) 32001 unter anderem den Wirtschaftlichkeitsbonus beinhaltet. Diesen setzt die KV automatisch zu, wenn die Bedingungen erfüllt sind. Bei voller Auszahlung des Wirtschaftlichkeitsbonus wären dies bei 1.500 entsprechenden Behandlungsfällen etwas über 3.000 Euro pro Quartal. Ganz wichtig sind die Kennziffern, die von 32004 bis 32024 reichen. Diese geben mit den zugeordneten Labor-GOP nämlich die Diagnosen an, die bei Berechnung der Laborkosten nicht mitberücksichtigt werden. Bestes Beispiel ist die 32006. Damit kann man sehr viele Laboruntersuchungen kennzeichnen, wenn ein Verdacht auf eine meldepflichtige Erkrankung oder aber eine Mukoviszidose besteht.

Unter 32.2 sind die allgemeinen Laborleistungen gelistet. Diese sind unterteilt in Basisuntersuchungen und sieben weitere Absätze. Dieser Bereich reicht von GOP 32025 bis 32042. Bis GOP 32153 können die Laborleistungen vom Vertragsarzt, der die Untersuchung durchführt, abgerechnet werden. Ab 32.3 beginnt das Speziallabor, das die Fachkunde oder Gebietsfachkunde sowie eine Genehmigung der KV entsprechend der Qualitätssicherungsvereinbarung Speziallabor voraussetzt. Wer vor dem 1. April 2018 schon eine Genehmigung zur Abrechnung von Leistungen aus Kapitel 32.3. hatte und regelmäßig diese Untersuchungen durchgeführt und abgerechnet hat, darf dies auch weiterhin tun.

Besonderheiten bei Kapitel 32

• Die GOP 32880, 32881 und 32882 können nur im Zusammenhang mit der Gesundheitsuntersuchung abgerechnet werden. Sie gehören aber zur allgemeinen Labordiagnostik und setzen dementsprechend keine Laborfachkunde voraus.
• Damit die GOP 32025 bis 32027 abgerechnet werden können, müssen diese in der eigenen Praxis erbracht werden. Davon wird ausgegangen, wenn das Ergebnis binnen einer Stunde nach Blutentnahme vorliegt.
• Nach § 25 des Bundesmantelvertrages Ärzte (BMV-Ä) dürfen Laborleistungen aus Kapitel 32.2 vom Vertragsarzt abgerechnet werden, wenn diese in einer Laborgemeinschaft erbracht wurden, der er angehört. Allerdings muss er die Durchführung der Analyse selbst kontrollieren, was zunehmend schärfer geprüft wird.
• Für das Praxislabor relevant ist die Einzelbestimmung mittels trägergebundener Reagenzien. Bestes Beispiel für Fallstricke ist die Glukosebestimmung. Im Notfall wird man die GOP 32025 abrechnen, was auch mit Unit-use-Reagenzien möglich ist. Das ergibt 1,60 €. Man kann aber auch, wenn es nicht so dringlich ist, die Glukosebestimmung mit GOP 32057 berechnen, die mit maximal 0,25 Euro bewertet ist. Für eine Einzelbestimmung ist dann Zuschlag 32089 mit 0,80 Euro zulässig. Bei einem Blutzuckertagesprofil kann die GOP 32057 drei- oder sogar viermal angesetzt werden. Wer also direkt in der Praxis die Bestimmung eines Blutzuckertagesprofils macht, kann bis zu viermal die 32057 abrechnen, der Zuschlag entfällt dann aber ebenso wie bei Messung in einem ausgelagerten Praxisraum (Laborgemeinschaft).

Laboruntersuchungen GOÄ

In der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ist der Abschnitt M in die Bereiche I bis IV unterteilt. Während M I die Vorhalteleistungen in der eigenen Praxis beinhaltet (Nr. 3500 bis 3532), sind unter M II die Basislaborleistungen aufgeführt (Nr. 3550 bis 3621). Die Leistungen beider Abschnitte können von allen Kollegen abgerechnet werden.

Für die Nummern aus M II gilt, dass sie auch dann vom Beauftragenden abrechenbar sind, wenn sie auf dessen Weisung unter Aufsicht eines anderen Arztes in einer Laborgemeinschaft bestimmt werden.

M III und IV beinhalten Speziallabor. Das setzt die Laborfachkunde oder die Teilgebietsfachkunde voraus, und ganz wichtig: Der entsprechend qualifizierte Arzt muss während der Analyse die Aufsicht im Labor führen.