Tages- und Quartalsprofile: Warum effektive Praxisorganisation nicht vor Plausibilitätsprüfung schützt

Immer wieder fragen Leserinnen und Leser, warum ihre effektive Praxisorganisation nicht als Argument für eine höhere Anzahl an abrechenbaren Gebührenordnungspositionen (GOP) dienen kann.

Der Blick in Anhang 3 des EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) zeigt, dass manche GOP überhaupt nicht für Profile benutzt werden, andere für Tagesprofile und/oder das Quartalsprofil. Nehmen wir GOP 03000, die Versichertenpauschale ab Beginn des 76. Lebensjahres. So nennt Anhang 3 des EBM eine Kalkulationszeit von 21 Minuten, die mit dem Standardbewertungsverfahren ermittelt wurde. Die Prüfzeit dazu beträgt 16 Minuten. Was bedeutet das nun?

Präzise Zeitdefinition

Ältere Patienten kommen häufig mehrfach im Quartal in die Hausarztpraxis. Da kann es sein, dass die ärztliche Leistung im Quartal mehr Zeit in Anspruch nimmt, als die Kalkulationszeit ergibt. Dies sogar unabhängig davon, dass mit der Chronikerziffer samt Zuschlag 03220 und 03221 ein höherer ärztlicher Zeitbedarf bei chronisch kranken Patienten aufgefangen werden soll. Die Prüfzeit ist mit 16 Minuten deutlich niedriger. Sprich: Wer aus welchen Gründen auch immer im Durchschnitt in dieser Altersgruppe zwei Minuten weniger benötigt für die Leistungen der Versichertenpauschale, fällt bei der Plausibilitätsprüfung nicht auf.

Problematisch werden kann dies zum Beispiel bei jüngeren gesunden Personen, die mit einem grippalen Infekt einmal im Quartal kommen, weil sie eine Krankschreibung benötigen. Bei Personen vom 19. bis vollendeten 54. Lebensjahr beträgt die Prüfzeit bei GOP 03000 nur neun Minuten. Praktisch wird man mit fünf Minuten hinkommen. Es kann also in einem Quartal mit hoher Infektionsgefahr für grippale Infekte durchaus sein, dass die Fallzahl hochgeht, dass es aber kein Problem mit der Prüfzeit gibt.

Argumentation

Wie kann ich argumentieren, wenn ich mehr Leistungen abrechne, als ich nach dem Quartalsprofil dürfte, werden wir immer wieder gefragt. Die Argumentation, dass ich schneller arbeite als Kolleginnen und Kollegen und die Prüfzeiten deswegen regelmäßig unterschreite, hat bislang noch kein Sozialgericht überzeugt.

Durch SARS-CoV-2 sind die Praxisbesuche seltener geworden und die Abstandsregelung plus FFP2-Schutzmaske haben die über Aerosole übertragene Infektion deutlich reduziert, wie man an der Influenza sieht. Vorher war in Q I die Fallzahl meist deutlich höher als in den anderen Quartalen. Wenn dann wegen der gesteigerten Fallzahl oder der Überschreitung des Quartalsprofils nachgefragt wurde, konnte man mit Verweis auf die Häufigkeit der Diagnosen gut verargumentieren, dass man im Quartal mehr abgerechnet hat, weil mehr Patienten behandelt werden mussten.

Weitere Argumente

In der Regel ist es auch einfach und plausibel zu begründen, dass man mehr abrechnet (und arbeitet), wenn die benachbarte Praxis ohne Nachfolge zugemacht hat. Dass man bestimmte Untersuchungen häufiger als der Durchschnitt erbringt, ist mit der Spezialisierung oder einer anderen Patientenklientel begründbar.