So ist der EBM gegliedert: Wegweiser für Arztpraxen

Beim einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) gibt es eine klare Struktur. Gleich einleitend wird betont, dass mit jeder Gebührenordnungsposition (GOP) deren Inhalt bestimmt und eine Bewertung vorgenommen wird. Über diese Bewertung sind alle GOP miteinander vergleichbar, unabhängig davon, ob ein Hausarzt, Fachinternist oder Urologe eine GOP mit gleicher Bewertung erbringt. Die Bewertung erfolgt in Punkten. Multipliziert mit dem Orientierungspunktwert, der für jedes Jahr neu verhandelt wird, ergibt sich daraus das Honorar für die Leistung. Für 2021 liegt der Orientierungspunktwert bei 11,1244 Cent.

Grenzen des EBM

Der EBM ist abschließend, wie in den allgemeinen Bestimmungen geschrieben steht. Das bedeutet, dass nicht enthaltene Leistungen auch nicht abgerechnet werden können. Eine Analogabrechnung, wie sie in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) möglich ist, ist nicht zulässig.

Zudem differenziert der EBM zwischen Einzelleistungen und Pauschalen. Zu den Pauschalen gehören die Versichertenpauschale im hausärztlichen Versorgungsbereich sowie die Grundpauschale im fachärztlichen Versorgungsbereich. Außerdem sind die Konsilar- und die Zusatzpauschale noch in Punkt 1 der allgemeinen Bestimmungen des EBM erwähnt.

Wer die Struktur des EBM versteht, weiß, wo er die Information findet

Generell sind Teilleistungen, die zu einer Pauschale oder Einzelleistung gehören, nicht extra abrechenbar. Das betrifft zum Beispiel die subkutane Infusion, diese ist in der Versichertenpauschale enthalten. Oder die Lokalanästhesie bei kleinchirurgischen Eingriffen. Diese ist in den entsprechenden GOP 02300 – 02302 enthalten. Die Information dazu findet sich in Anhang 1 des EBM sowie für die Kleinchirurgie zusätzlich in der Präambel des Abschnittes 2.3.3.

Gelegentlich taucht die Frage auf, warum der Influenza-Schnelltest auf A/H1N1 nicht abrechenbar ist. Dieser wurde zum IV/2010 in den EBM aufgenommen, ist laut Anhang 4 des aktuellen EBM aber nicht mehr abrechenbar. Sieht man sich den Anhang genauer an, so fällt auf, dass die dort aufgeführten Leistungen entweder zum Labor, also Kapitel 32 des EBM, oder aber noch nie zum Leistungsumfang der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gehörten. Die Online-Version des Gesamt-EBM umfasst 1.830 Seiten. Da ist verständlich, dass kein Vertragsarzt und keine Vertragsärztin alle kennen kann. Dementsprechend ist der EBM in Bereiche unterteilt, die im Infokasten aufgelistet sind. Neben den allgemeinen Bestimmungen sollte man den Bereich II und aus dem Bereich III das Kapitel der eigenen Fachgruppe kennen sowie aus dem Bereich IV die Tätigkeiten, die man ausübt.

Wer darf was abrechnen?

Anders als in der GOÄ hängt die Abrechenbarkeit im EBM an der Gebietszulassung und den gegebenenfalls nötigen Qualifikationen und Genehmigungen. So darf der Hausarzt/die Hausärztin die GOP des Kapitels 03xxx abrechnen sowie zusätzlich alle GOP, die in der Präambel des Kapitels genannt sind. Wenn wie etwa bei der Sonografie eine Genehmigung gefordert ist, muss diese vorliegen.

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